Я подтверждаю, что все сообщенные мной в Анкете сведения, необходимые для заключения со мной договора, соответствуют действительности на нижеуказанную дату

«_______» ____________________________ 20____года

1. Ф.И.О. (девичья фамилия, дата изменения)  
2. Гражданство  
3. Дата рождения  
4. Место рождения  
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность  
5. Данные миграционной карты (серия и номер карты, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания)  
6. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза, иной документ)  
7. Адрес регистрации  
8. Место фактического проживания  
9. ИНН, СНИЛС  
10. Место постоянной работы - фактический адрес предприятия -должность -срок работы на последнем месте  
11. Место дополнительной работы -фактический адрес предприятия -должность -срок работы на последнем месте  
12. Контактная информация: -городской телефон рабочий -городской телефон домашний -мобильный телефон -e-mail  
13. Семейное положение  
Сведения о супруге  
Ф.И.О.  
Гражданство  
Дата и место рождения  
Реквизиты документа, удостоверяющего личность  
Место работы, должность  
Контактная информация  
15. Количество членов семьи (в том числе иждивенцев)  
16. Доходы (руб. в месяц): -заработная плата по основному месту работы -заработная плата по дополнительному месту работы -заработная плата супруга(-и) - -прочие доходы семьи  
17. Сведения о процедурах, применяемых в деле о несостоятельности (банкротстве)  
Сведения о ранее заключенных договорах с Фондом ( дата, номер первого договора)  
Название Банка Первоначальная сумма кредита, руб. Остаток долга, руб. Ежемесячный платеж по кредиту, руб. Дата окончания выплат по кредиту, руб.
         
         
         

19.Наличие кредитных обязательств:

  Да
  Нет

20.Недвижимость, находящаяся в собственности:

Вид Доля в собственности Площадь адрес Примерная стоимость, тыс. руб.
Квартира        
Земельный участок без строения        
Земельный участок со строением        
Гараж        
Другое        


21. Автотранспорт, находящийся в собственности:

Марка В собственности По генеральной доверенности Год выпуска Гос. рег. номер
         
         
         

22. Наличие судебных решений или разбирательств:

Вид решения Дата принятия решения Исполнение решения
     
     
     

23. ЯвляетесьлиВы:

иностранным публичным должностным лицом (далее - ИПДЛ) ДА [ ] НЕТ [ ]
супругом/супругой ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ]
отцом/матерью ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ]
сыном/дочерью ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ]
дедушкой/бабушкой ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ]
внуком/внучкой ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ]
полнородным братом/сестрой ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ]
неполнородным братом/сестрой ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ] (имеете общих отца или мать)
усыновителем/ усыновленным ИПДЛ ДА [ ] НЕТ [ ]
должностным лицом публичных ДА [ ] НЕТ [ ] международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральныхзаконов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
24. Действуете ли Вы по поручению и от имени иностранного публичного должностного лица   ДА [ ] НЕТ [ ]    
25. Привлекался ли к уголовной (админ.) ответственности _________ (да) ________ (нет)   Если да – по какой статье   26. Имеются ли на момент подачи заявки: - возбужденные судебные разбирательства: _________ (да) ________ (нет) - открытые исковые производства: _________ (да) ________ (нет) - открытые исполнительные производства: _________ (да) ________ (нет)   - вступившие в силу решения (определения) суда в законную силу: _________ (да) ________ (нет) - неисполненные денежные обязательства, срок исполнения которых уже наступил: _________ (да) ________ (нет)  


Заявляю, что данная Анкета предоставлена в Микрокредитную компанию фонд «Фонд Развития и Финансирования предпринимательства» (далее Фонд) с моего согласия. Все сведения указанные в данной Анкете являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а предоставленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная Заявителем, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на представление займа.

Дата:__________________________

Подпись: _____________________ /_____________________/

Приложение №8

Анкета поручителя/залогодателя юридического лица (индивидуального предпринимателя)*

(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится "нет")

Дата  
Сведение о ранее заключенных договорах с Фондом (дата, № первого договора).  

Сведения о Заявителе

Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
 
Организационно-правовая форма
 
ИНН/код иностранной организации; ОГРН/ОГРНИП
 
Для юридических лиц, зарегистрированных в соответствии с законодательством иностранного государства:
Регистрационный номер
 
Место регистрации юридического лица, на территории государства, в котором оно зарегистрировано
 
Фактический адрес юридического лица, на территории государства, в котором оно зарегистрировано  
 
Дата регистрации бизнеса
 
Сайт Заявителя/Адрес электронной почты
www.
Городской номер телефона Заявителя
1) 2)
Система налогообложения (общая, УСНО, ЕНВД, ЕСХН)
 
Сведения о величине уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества
 
Вид деятельности Заявителя:
Вид деятельности, ОКВЭД, (ОКВЭД2,ОКПД2- с 2017г.) Доля вида деятельности в общем объеме, % Опыт работы в данном бизнесе
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
Наличие имеющихся лицензий   Год выдачи лицензии Год окончания действия лицензии
     
     
     
     
Основные учредители (акционеры, участники), владеющие более 5% акций (долей) в Уставном капитале организации- Заемщике
Наименование организации (или ФИО) _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________   Доля в УК(%) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________  
Сведения о руководителях организации-заемщика, уполномоченных заключать договора займа и обеспечивающие договоры
Должность_________________ФИО (полностью) _________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ___________________________
Ф.И.О. (девичья фамилия, дата изменения)
Гражданство
Дата и место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства (регистрации)
ИНН / СНИЛС
  Привлекался ли к уголовной (админ.) ответственности _________ (да) ________ (нет)   Если да – по какой статье  
Главный бухгалтер ФИО (полностью) _________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________
Ф.И.О. (девичья фамилия, дата изменения)
Гражданство
Дата и место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства (регистрации)
ИНН / СНИЛС

  Привлекался ли к уголовной (админ.) ответственности _________ (да) ________ (нет)   Если да – по какой статье    
Учредитель ФИО (полностью) __________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________
Ф.И.О. (девичья фамилия, дата изменения)
Гражданство
Дата и место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства (регистрации)
ИНН / СНИЛС

  Привлекался ли к уголовной (админ.) ответственности _________ (да) ________ (нет)   Если да – по какой статье    
Учредитель ФИО (полностью) _________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________
Ф.И.О. (девичья фамилия, дата изменения)
Гражданство
Дата и место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства (регистрации)
ИНН/ СНИЛС

  Привлекался ли к уголовной (админ.) ответственности _________ (да) ________ (нет)   Если да – по какой статье    
Учредитель ФИО (полностью) _________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________
Ф.И.О. (девичья фамилия, дата изменения)
Гражданство
Дата и место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства (регистрации)
ИНН / СНИЛС

  Привлекался ли к уголовной (админ.) ответственности _________ (да) ________ (нет)   Если да – по какой статье    
Контактное лицо ФИО (полностью) _________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________
Сведения о бенефициарном владельце юридического лица, ( физическое лицо прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо физическое лицо имеет возможность контролировать действия клиента с учетом, в частности, наличия у физического лица права (возможности), в том числе на основании договора с клиентом, использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода клиента, воздействовать на принимаемые клиентом решения об осуществлении сделок (в том числе несущих кредитный риск (о выдаче займов (кредитов), гарантий и так далее), а также финансовых операций.
Ф.И.О. (девичья фамилия, дата изменения)
Гражданство
Дата и место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства (регистрации)
ИНН / СНИЛС

Привлекался ли к уголовной (админ.) ответственности _________ (да) ________ (нет)   Если да – по какой статье