Отеки и водянки

Отеком называется патологическое скопле­ние жидкости в тканях и межтканевых про­странствах вследствие нарушения обмена воды между кровью и тканями.Отек - типовой пато­логический процесс, встречающийся при мно­гих заболеваниях.

Патологическое скопление жидкости в сероз­ных полостях организма называется водянкой(в брюшной полости - асцит, в плевральной по­лости - гидроторакс, в околосердечной сумке -гидроперикардиум и др.).

Скопившаяся в различных полостях и тка­нях невоспалительная жидкость называется транссудатом.По своим физико-химическим свойствам транссудат существенно отличается от воспалительного выпота - экссудата. Эти отли­чия имеют практически большое значение для установления природы образующегося выпота (см. гл.9).

Механизмы возникновения отеков

Обмен жидкости между сосудами и тканями происходит через капиллярную стенку. Эта стен­ка представляет собой достаточно сложно устро­енную биологическую структуру, через которую относительно легко транспортируются вода, элек­тролиты, некоторые органические соединения (мочевина), но значительно труднее - белки. В результате этого концентрации белков вплазме крови (60-80 г/л) и тканевой жидкости (10-30 г/л) неодинаковы.

Согласно классической теории Э. Стерлинга (1896) нарушение обмена воды между капилля­рами и тканями определяется следующими фак­торами: 1) гидростатическим давлением крови в капиллярах и давлением межтканевой жидко­сти; 2) коллоидно-осмотическим давлением плаз­мы крови и тканевой жидкости; 3) проницаемо­стью капиллярной стенки.

Кровь движется в капиллярах с определен­ной скоростью и под определенным давлением (рис. 103), в результате чего создаются гидро­статические силы, стремящиеся вывести воду из капилляров в интерстициальное пространство. Эффект гидростатических сил будет тем боль­ше, чем выше кровяное давление и чем меньше величина давления тканевой жидкости.

Гидростатическое давление крови в артери­альном конце капилляра кожи человека состав­ляет 30-32 мм рт. ст. (Ланджи), а в венозном конце - 8-10 мм рт. ст.




В настоящее время установлено, что давле­ние тканевой жидкости является величиной от­рицательной. Она на 6-7 мм рт. ст. ниже вели­чины атмосферного давления и, следовательно, обладая присасывающим эффектом действия, способствует переходу воды из сосудов в меж­тканевое пространство.

Таким образом, в артериальном конце капил­ляров создается эффективное гидростатическое давление(ЭГД) - разность между гидростатичес­ким давлением крови и гидростатическим дав­лением межклеточной жидкости, равное « 36 мм рт. ст. (30- (-6). В венозном конце капилляра величина ЭГД соответствует 14 мм рт. ст. (8-(-6).

Удерживают воду в сосудах белки, концент­рация которых в плазме крови (60-80г/л) созда­ет коллоидно-осмотическое давление, равное 25-28 мм рт. ст. Определенное количество белков содержится в межтканевых жидкостях. Колло­идно-осмотическое давление интерстициальной

капилляра ' капилляра

Гидростатическое давление крови 30 мм рт. ст. 22 мм рт. ст. 8 мм рт. ст.

Онкотическое давление крови 28 мм рт. ст. 28 мм рт. ст. 28 мм рт. ст.

Рис. 103. Обмен жидкости между различными частями капилляра и тканью (по Э. Старлингу): ра - нормальный перепад гидростатического давления между артериальным (30 мм рт. ст.) и венозным (8

мм рт. ст.) концом капилляра; be - нормальная величина онкотического давления крови (28 мм рт.

ст.). Влево от точки .4 (участок АЬ) происходит

выход жидкости из капилляра в окружающие ткани, вправо от точки А (участок Ас) происходит

ток жидкости из ткани в капилляр (А( - точка равновесия). При повышении гидростатического давления [р'а') или снижении онкотического давле­ния (Ь'с') точка А смещается в положение А, и А2. В этих случаях переход жидкости из ткани в капилляр затрудняется и возникает отек



З.'ЗЙ

Часть II. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

жидкости для большинства тканей составляет а 5 мм рт. ст. Белки плазмы крови удерживают воду в сосудах, белки тканевой жидкости - в тканях. Эффективная онкотическая всасыва­ющая сила (ЭОВС) - разность между величиной коллоидно-осмотического давления крови и меж­тканевой жидкости. Она составляет * 23 мм рт. ст. (28 - 5). Если эта сила превышает величину эффективного гидростатического давления, то жидкость будет перемещаться из интерстициаль-ного пространства в сосуды. Если ЭОВС меньше ЭГД, обеспечивается процесс ультрафильтрации жидкости из сосуда в ткань. При выравнивании величин ЭОВС и ЭГД возникает точка равнове­сия А (см. рис. 103). В артериальном конце ка­пилляров (ЭГД = 36 мм рт. ст., а ЭОВС = 23 мм рт. ст.) сила фильтрации преобладает над эффек­тивной онкотическои всасывающей силой на 13 мм рт. ст. (36-23). В точке равновесия А эти силы выравниваются и составляют 23 мм рт. ст. В венозном конце капилляра ЭОВС превосходит эффективное гидростатическое давление на 9 мм рт. ст. (14-23 = -9), что определяет переход жид­кости из межклеточного пространства в сосуд.

По Э. Стерлингу, имеет место равновесие: количество жидкости, покидающей сосуд в ар­териальной части капилляра, должно быть рав­но количеству жидкости, возвращающейся в со-:уд в венозном конце капилляра. Как показыва­ют расчеты, такого равновесия не происходит: сила фильтрации в артериальном конце капил­ляра равна 13 мм рт. ст., а всасывающая сила в венозном конце капилляра - 9 мм рт. ст. Это «оджно приводить к тому, что в каждую едини­цу времени через артериальную часть капилля­ра в окружающие ткани жидкости выходит боль­шее, чем возвращается обратно. Так оно и проис­ходит - за сутки из кровяного русла в межкле-очное пространство переходит около 20 л жид-всти, а обратно через сосудистую стенку воз­вращается только 17 л. Три литра транспорти­руется в общий кровоток через лимфатическую встему. Это довольно существенный механизм оаврата жидкости в кровяное русло, при повреж-■еаии которого могут возникать так называемые вввфатические отеки.

Обмен жидкости между капилляром и тка-шю показан на рис. 103.

В развитии отеков играют роль следующие аиогенетические факторы:

1. Гидростатический фактор. При возраста-

нии гидростатического давления в сосудах (рис. 103, р'а') увеличивается сила фильтрации, а так­же поверхность сосуда (А; в, а не Ав, как в нор­ме), через которую происходит фильтрация жид­кости из сосуда в ткань. Поверхность же, через которую осуществляется обратный ток жидко­сти (А, с, а не Ас, как в норме), уменьшается. При значительном повышении гидростатического давления в сосудах может возникнуть такое со­стояние, когда через всю поверхность сосуда осу­ществляется ток жидкости только в одном на­правлении - из сосуда в ткань. Происходит на­копление и задержка жидкости в тканях. Воз­никает так называемый механический, или за­стойный, отек. По такому механизму развива­ются отеки при тромбофлебитах, отеки ног у бе­ременных. Этот механизм играет существенную роль при возникновении сердечных отеков и т.д.

2. Коллоидно-осмотический фактор. При уменьшении величины онкотического давления крови (в'с' на рис. 103) возникают отеки, меха­низм развития которых связан с падением вели­чины эффективной онкотическои всасывающей силы. Белки плазмы крови, обладая высокой гид-рофильностью, удерживают воду в сосудах и, кро­ме того, в силу значительно более высокой кон­центрации их в крови по сравнению с межтка­невой жидкостью стремятся перевести воду из межтканевого пространства в кровь. Помимо этого увеличивается поверхность сосудистой пло­щади (в'А2, а не вА, как в норме), через которую происходит процесс фильтрации жидкости при одновременном уменьшении резорбционной по­верхности сосудов (А2 с', а не Ас, как в норме).

Таким образом, существенное уменьшение величины онкотического давления крови (не менее чем на 1/3) сопровождается выходом жид­кости из сосудов в ткани в таких количествах, которые не успевают транспортироваться обрат­но в общий кровоток, даже несмотря на компен­саторное усиление лимфообращения. Происхо­дит задержка жидкости в тканях и формирова­ние отека.

Впервые экспериментальные доказательства значения онкотического фактора в развитии оте­ков были получены Э. Старлингом (1896). Ока­залось, что изолированная лапа собаки, через сосуды которой перфузировали изотонический раствор поваренной соли, становилась отечной и прибавляла в массе. Масса лапы и отечность резко уменьшались при замене изотонического



И / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ



раствора поваренной соли на белковосодержащий раствор сыворотки крови.

Онкотический фактор играет важную роль в происхождении многих видов отеков: почечных (большие потери белка через почки), печеноч­ных (снижение синтеза белков), голодных, ка-хектических и др. По механизму развития та­кие отеки называются онкотическими.

3. Проницаемость капиллярной стенки.Уве­личение проницаемости сосудистой стенки спо­собствует возникновению и развитию отеков. Такие отеки по механизму развития называют­ся мембраногенными.Однако повышение про­ницаемости сосудов может привести к усилению как процессов фильтрации в артериальном кон­це капилляра, так и резорбции в венозном кон­це. При этом равновесие между фильтрацией и резорбцией воды может и не нарушаться. По­этому здесь большое значение имеет повышение проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы крови, вследствие чего падает эффектив­ная онкотическая всасывающая сила в первую очередь за счет увеличения онкотического дав­ления тканевой жидкости. Отчетливое повыше­ние проницаемости капиллярной стенки для бел­ков плазмы крови отмечается, например, при остром воспалении - воспалительный отек.Со­держание белков в тканевой жидкости при этом резко нарастает в первые 15-20 мин после дей­ствия патогенного фактора, стабилизируется в течение последующих 20 мин, а с 35-40-й мин начинается вторая волна увеличения концент­рации белков в ткани, связанная, по-видимому, с нарушением лимфотока и затруднением транс­порта белков из очага воспаления (см. гл.9). Нарушение проницаемости сосудистых стенок при воспалении связано с накоплением медиа­торов повреждения, а также с расстройством нервной регуляции тонуса сосудов.

Проницаемость сосудистой стенки может по­вышаться при действии некоторых экзогенных химических веществ (хлор, фосген, дифосген, люизит и др.), бактериальных токсинов (дифте­рийный, сибиреязвенный и др.), а также ядов различных насекомых и пресмыкающихся (ко­мары, пчелы, шершни, змеи и др.). Под влия­нием воздействия этих агентов, помимо повы­шения проницаемости сосудистой стенки, про­исходит нарушение тканевого обмена и образо­вание продуктов, усиливающих набухание кол­лоидов и повышающих осмотическую концент-

рацию тканевой жидкости. Возникающие при этом отеки называются токсическими.

К мембраногенным отекам относятся также нейрогенные и аллергические отеки.

4. Лимфообращение.Затруднение транспор­та жидкости и белков по лимфатической систе­ме из интерстициального пространства в общий кровоток создает благоприятные условия для задержки воды в тканях и развития отеков. Так, например, при повышении давления в системе верхней полой вены (недостаточность правого сердца, сужение устья полых вен) возникает мощный прессорный рефлекс на лимфатические сосуды организма, вследствие чего затрудняет­ся отток лимфы из тканей. Нарушение лимфо­обращения является одним из важных механиз­мов развития отека при сердечной недостаточ­ности.

При значительном понижении содержания белков в крови (ниже 40 г/л), например при не-фротическом синдроме, линейная и объемная скорости лимфотока возрастают в несколько раз. Однако, несмотря на это, вследствие чрезвычай­но интенсивной фильтрации жидкости из сосу­дов в ткани (см. роль коллоидно-осмотического фактора) лимфатическая система не в состоянии возвращать в общий кровоток столь значитель­ные объемы тканевой жидкости. В связи с пере­грузкой транспортных возможностей лимфати­ческих путей возникает так называемая дина­мическая лимфатическая недостаточность.В формировании отеков при нефротическом синд­роме этот патогенетический фактор играет важ­ную роль (схема 20).

В некоторых случаях роль лимфатического фактора в механизме развития отеков настоль­ко непосредственна и велика, что выделяют так называемые лимфатические отеки.Примером может служить слоновость (elephantiasis). Забо­левание встречается преимущественно в тропи­ческих странах и возникает вследствие меха­нической закупорки лимфатических сосудов круглыми паразитическими червями - филяри-ями. Развивающаяся при этом механическая лимфатическая недостаточностьявляется ве­дущим патогенетическим механизмом формиро­вания сильнейшей отечности конечностей (мас­са одной нижней конечности может достигать 50 кг и более), половых органов и других частей тела (по типу анасарки). Заболевание быстро приводит к инвалидности (рис. 104).