Патоморфология панкреатита

Основное изложение темы

По определению экспертов Международного симпозиума по остро­му панкреатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000) ос­трый панкреатит является острым асептическим воспалением подже­лудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного про­странства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации.

Этиология

Острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание. По статис­тическим данным, причину его развития удается четко верифицировать у 75-80 % больных, тогда как у остальных она остается неустановленой.

Известны 140 причин этого заболевания. Наиболее частые из них при­ведены в таблице 1.

Таблица 1. Этиологические факторы острого панкреатита

Этиологический фактор Характеристика
I . Патология билиарного тракта: 1. Холедохолитиаз 2. Папиллит, дивертикул или стеноз большого дуоденального сосочка 3. Врожденные аномалии желчевыводящих путей
II. Токсические состояния : 1. Алкоголь 2. Фосфорорганические вещества 3. Соли тетраборной кислоты
III. Травма: 1. Абдоминальная 2. Послеоперационная в т.ч. после эндобилиарных вмешательств
IV . Заболевания желудочно -кишечного тракта: 1. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки 2. Опухоли поджелудочной железы 3. Дуоденальная непроходимость
V. Нарушения метаболизма : 1.Гиперлипидемия 2. Сахарный диабет 3. Гиперкальциемия 4. Гиперпаратиреоз

Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанных груп­пы повреждающих факторов: 1) механические (нарушение эвакуации панкреатическо­го секрета по протоковой системе поджелудочной железы); 2) нейро-гуморальные (на­рушение иннервации и метаболических функций поджелудочной железы, печени раз­личной этиологии); 3) токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических ме­таболитов различной природы).

Основным этиологическим фактором в развитии острого панкреатита являются заболевания внепеченочных желчных путей. На их долю приходится 45 % наблюдений. Второй по частоте (35 %) предпосылкой развития острого панкреатита является хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, либо прием суррогатов алкоголя.

Патоморфология панкреатита

В основе патоморфологии острого панкреатита всегда лежит последо­вательная и/или синхронная в различных анатомических зонах смена процессов воспаления, некробиоза, некроза и инфицирования. Чаще всего имеют место комбинированные поражения отдельных частей подже­лудочной железы. Варианты морфогенеза варьируют от микроскопически выявленных очагов стеатонекроза и интерстициального отека поджелу­дочной железы до визуально регистрируемых областей жирового и/или геморрагического панкреонекроза с вовлечением клетчатки забрюшинного (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, малого таза) про­странства и органов брюшной полости.

В зависимости от доминирующего спектра ферментов ацинарного секрета развивается преимущественный протеолиз ткани поджелудочной железы («влажный», колликвационный или геморрагический некроз) и/или липолиз («сухой», коагуляционный или жировой некроз) железы и жировой клетчатки забрюшинного пространства, либо одновре­менно оба типа некротического процесса (смешанный панкреонекроз).

Отечный (интерстициальный) панкреатит морфологически и гис­тологически характеризуется умеренным отеком ткани поджелудочной железы, ее уплотнением, отдельными микроучастками жирового некроза. Дольчатость органа сохранена, отсутствуют участки геморрагической имбибиции и значительной экссудации в брюшную полость. Могут выяв­ляться очаги стеатонекроза в парапанкреальной клетчатке.

Жировой панкреонекроз характеризуется увеличением в размерах поджелудочной железы, резким отеком с исчезновением дольчатой ее структуры, наличием участков геморрагии, пятен стеатонекроза в подже­лудочной железе и забрюшинной клетчатке, брыжейках, подкожной клет­чатке, средостении. В брюшной полости имеется серозный прозрачный эк­ссудат. При микроскопии выявляют чередование участков отека, кровоиз­лияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекроз имеет наиболее яркие проявления. В поджелудочной железе и окружающих ее тканях имеются обширные учас­тки кровоизлияний, геморрагической имбибициии, зоны некроза черного и серого цвета. Эти изменения сочетаются с наличием «бляшек» жирового стеатонекроза. В брюшной полости содержится большое количество ге­моррагического выпота, с высокой активностью ферментов и токсических субстанций.

Среди патоморфологических форм панкреатогенной инфекции выделя­ют: 1) инфицированный панкреонекроз; 2) инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом; 3) панкреатогенный абсцесс.

При инфицированном панкреонекрозе, развивающемся у ряда боль­ных уже на первой неделе заболевания, основными его патоморфологическими признаками являются: наличие зон некроза серо-черного цвета, замазкообразной консистенции в поджелудочной железе, парапанкреальной клетчатке, брыжейке поперечно-ободочной кишки; присутствие мутного экссудата, напоминающего «мясные помои» или гнойного содержимого, диффузно (в виде «пчелиных сот») пропитывающего парапанкреальную клетчатку и/или другие отделы забрюшинного пространства; развитие не­кротической флегмоны забрюшинного пространства (клетчатки параколон, паранефрия и малого таза). При этом варианте поражения суммарное количество некротических масс, локализованных в поджелудочной железе и/или забрюшинной клетчатке, доминирует над жидкостным компонентом гнойно-некротического очага, что предполагает в дальнейшем обшир­ную секвестрацию.

В ряде ситуаций, как правило, на второй-третьей неделе заболевания, на фоне зон некроза и секвестрации, локализованных в одном или двух от­делах поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатке, формирует­ся абсцесс сальниковой сумки, который содержит детрит и сливкообразный гной. Такая патоморфологическая картина соответствует развитию распространенного инфицированного панкреонекроза в сочетании с панкреатогенным абсцессом. При этой форме панкреатогенной инфек­ции плотный (некроз и/или секвестры) компонент гнойно-некротическо­го очага практически соизмерим с жидкостным (гной, экссудат) его патоморфологическим элементом.

Мелко- или крупноочаговый панкреонекроз, имеющий тенденцию к отграничению, в инфекционную фазу заболевания трансформируется в панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс саль­никовой сумки, абсцесс в одном из отделов забрюшинной клетчатки). Для панкреатогенного абсцесса, формирующегося на третьей-четвертой неделе и позже от начала заболевания, ведущим в патоморфологической верифи­кации диагноза является наличие полостного образования, содержащего гной и ограниченного инфильтрированными стенками близлежащих орга­нов с минимальными зонами некроза/секвестрации в поджелудочной же­лезе и парапанкреальной области.

Патогенез

Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов раз­личной природы.

Комбинация нескольких пусковых факторов в рамках полиэтиологичности остро­го панкреатита служит основным моментом внутриацинарной активации протеолитических ферментов и аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. По современным представлениям, трипсин является первичным активатором каскада тя­желых патобиохимических реакций, а выраженность патологических реакций объяс­няется действием интегральной совокупности всех ферментных систем поджелудоч­ной железы (трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы А2, эластазы, карбоксипептидазы, коллагеназы и т.д.).

Активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве пер­вичных факторов агрессии, оказывают как местное действие, так и общее, поступая в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене в печень, по лимфа­тическим коллекторам в системный кровоток. Фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, кото­рые, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового (липолитического) некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюши­не. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз белков тканей, эластаза разру­шает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелу­дочной железе и забрюшинной клетчатке первично асептичны.

Важным звеном патогенеза острого панкреатита является активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов агрессии -брадикинина, гистамина, серотонина. Именно активация кининов сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формиро­ванием отека в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышен­ной экссудацией в брюшную полость.

К факторам агрессии третьего порядка, участвующим в патогенезе местной и си­стемной воспалительной реакции, нарушений микроциркуляции и системной гемо­динамики, миокардиальной и дыхательной недостаточности, играет синтез мононук-леарными клетками, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов воспале­ния (цитокинов): интерлейкинов - 1,6,8,10,11; тумор-некротического фактора, факто­ра активации тромбоцитов, непанкреатической формы фосфолипазы А2, простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреа­тита выделяют две основные фазы заболевания.

Первая фаза в развитии острого панкреатита обусловлена формирова­нием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки носит абактериальный характер. В этих услови­ях в течение первой недели заболевания в зависимости от степени выра­женности патоморфологических нарушений возможно формирование сле­дующих форм острого панкреатита: 1)при элементах некробиоза, воспале­ния и отграничения процесса развивается острый интерстициальный пан­креатит (панкреатит отечной формы); 2)при жировом или геморрагичес­ком некрозе - стерильный панкреонекроз (некротический панкреатит). Тяжесть состояния больного острым панкреатитом обусловлена выражен­ностью панкреатогенной токсинемии, развитием панкреатогенного шока и различной по степени формирования полиорганной недостаточности. Под воздействием своевременных лечебных мероприятий патологический про­цесс успешно может быть купирован на этапе интерстициального панкреа­тита, тогда как в обратной ситуации переходит в панкреонекроз. Комплекс развивающихся в доинфекционную фазу заболевания нарушений у боль­ных со стерильным панкреонекрозом объясняет широкую вариабельность уровня летальности - от 11 до 30 %.

При прогрессировании заболевания и исходом в панкреонекроз зако­номерен переход патологического процесса во вторую фазу острого панк­реатита, которая характеризуется развитием «поздних» постнекротичес­ких гнойных осложнений в зонах некроза различной локализации. В этих условиях происходит реактивация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов, триггером которых являются токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза. В инфекционную фазу заболевания порочный круг патологических реакций составляет каче­ственно новый этап формирования разнообразных инфицированных форм панкреонекроза и системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недоста­точности. При различных инфицированных формах панкреонекроза ле­тальность увеличивается в 2-3 раза (от 40 до 60 %) по сравнению со сте­рильными его формами.

Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40-70 %, что определяется распространенностью патологического процесса, сроками от начала заболевания, характером консервативной терапии и тактикой хирургического лечения. Развитие инфекции при панкреонекрозе необходимо рассмат­ривать как важный этап эволюции патоморфологаческих изменений.

Классификация

В.С.Савельев 2005г. Международной конференции по острому панкреатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000).

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз.

- по распространенности поражения: ограниченный и распростра­ненный.

- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидко­стные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных про­странств или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицирован­ном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфици­рованном панкреонекрозе и их осложнениях.

С позиции клинической практики эксперты Международной конфе­ренции по острому панкреатиту (1992) рекомендуют выделять панкреатит с тяжелым и среднетяжелым течением. Для «тяжелого» острого панкреа­тита ведущим является развитие полиорганных нарушений и/или локаль­ных форм (стерильный и инфицированный панкреонекроз, абсцесс, псев­докиста). В свою очередь, «среднетяжелое» (mild) течение заболевания ха­рактеризуется минимальными органными расстройствами, что типично для развития острого отечного (интерстициального) панкреатита.

Клиническая семиотика

Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребле­ние жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, они носят интен­сивный характер, без светлых промежутков. Иногда больные даже теряют сознание. Наиболее типичной ее локализацией является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому положению под­желудочной железы. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но мо­жет располагаться преимущественно справа или слева от нее и даже рас­пространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль ребер­ного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в ле­вый реберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимуще­ственном поражении головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый холецистит, при поражении ее тела - заболева­ния желудка, а при поражении хвоста - заболевания сердца и почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к явлениям кол­лапса и шока: профузный пот, снижение артериального давления, тахикар­дия с ослаблением пульса.

Практически одновременно с болями возникает многократная, мучи­тельная и не приносящая облегчения рвота. Ее провоцирует прием пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы ни­когда не имеют застойного (фекального) характера. В ряде наблюдений имеется диарея, связанная с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный ха­рактер. При развитии распространенных стерильных и разнообразных ин­фицированных форм панкреатита отмечается гектическая лихорадка. В этой связи необходимо отметить, что на основании выраженности симпто­мов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о ха­рактере и распространенности деструктивного панкреатита. Характерно поведение пациентов - они беспокойны, просят обезболивающих средств. Важным и ранним диагностическим признаком острого панкреатита счи­тается цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») - как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболева­ния цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - «калликреиновое лицо». В основе перечисленных призна­ков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верх­них отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, болезненен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко уси­ливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла возникает выражен­ная болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувстви­тельности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ри­гидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напря­жение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого фер­ментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблю­дают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсут­ствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в разме­рах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского.

В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за ее пределы - параколон и тазовую клетчатку, а также на брю­шину, появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализа­ции некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза.

При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притуп­ление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития динамической парали­тической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Глубокие изменения гомеостаза и неблагоприятный прогноз отражают следующие клинические показатели, представленные в виде синдромов:

Респираторный: ЧДД более 26 в мин.; Ра О2 менее 65 мм.рт.ст.;

рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома

взрослых ("шокового легкого"), экссудативного плеврита,

ателектазы.

Гемодинамический: ЧСС более 120 уд. мин.; систолическое АД

менее 90 мм.рт.ст., требующие инотропной поддержки; снижение

ОЦК более чем на 1,5 л. (норма 4-4,5 л.); повышение гемоглобина

крови свыше 150 г/л и гематокрита свыше 50% (норма 45%).

Динамической кишечной непроходимости: многократная рвота,

ослабление кишечных шумов; рентгенологические симптомы

пневматоза поперечно-ободочной кишки и ограниченной

подвижности диафрагмы.

Перитонеальный: напряжение и ригидность мышц передней

брюшной стенки; перитонит и геморрагическая имбибиция

забрюшинной клетчатки по данным лапароскопии.

Септический: лейкоцитоз более 16 х 109/л.; гипертермия свыше

38. С; палочко-ядерный сдвиг влево более 10%.

Гиперферментемии: амилазурия более 1024 ед.;

гиперамилаземия; липаземия;

Печеночный: повышение уровня трансаминидазы в течение 5

суток; уровня лактатдегидрогеназы, АСТ и АЛТ более 1 ммоль/лх

ч., при АСТ/АЛТ менее 1; общий билирубин более 45 мкмоль/л;

общий белок менее 56 г/л; глюкоза крови более 14,5 ммоль/л.

Метаболический: гипокальцемия менее 2 ммоль/л;

метаболический ацидоз с дефицитом оснований более 6 мэкв/л

(норма + 1,5); гиперкоагуляция.

Почечный: олигоанурия; азотемия свыше 8,5 ммоль/л (норма 58,3

ммоль/л); креатинин крови свыше 0,14 ммоль/л.

Гемокоагуляции: гипер-или гипокоагуляция, ДВС-синдром.

Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза – ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

- Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность – 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

- Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность – 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная(2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации(начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

- асептические расплавление и секвестрация – стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

- септические расплавление и секвестрация – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Не тяжелое течение заболевания соответствует такому его характеру, при котором

расстройства гемодинамики не выражены, имеются минимальные нарушения функции систем органов, а улучшение состояния при проведении комплексной консервативной терапии наступает в течение 12-24 часов. В подавляющем большинстве наблюдений

основной патоморфологической формой является интерстициальный отек ПЖ. Характерные клинические симптомы: бледность кожных покровов, умеренная тахикардия с опережением

температуры, уменьшение диуреза, реже -ригидность мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота. При этом для отечной формы острого панкреатита совершенно не характерны признаки перитонита, слабо выражены признаки гастродуоденального пареза. На отечный панкреатит указывает и заметное несоответствие между выраженным болевым синдромом и легкими системными расстройствами (незначительная тахикардия,

нормотензия, нормальные показатели общего анализа крови и биохимического анализа крови).

При тяжелом течении острого панкреатита характерно прогрессирование патологического процесса, выраженные волемические и полиорганные нарушения в сочетании с развитием

локальных симптомов панкреонекроза, включая такие его осложнения как инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, перитонит, флегмону забрюшинной клетчатки.

Отличительными являются следующие симптомы: гиперемия лица, повышенная сухость кожных покровов и слизистых, одышка более 20 дыханий в мин., тахикардия более 90 ударов в минуту с опережением температуры на 20-30 ударов в минуту, гипертермия более 38. С или менее 36. С, гипотония, олигоурия, патологические изменения состава мочи, нарушение психического состояния, стойкий парез кишечника.

Особенности клинических проявлений определенных патоморфологических форм панкреонекроза в различные фазы заболевания:

Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) является одним из промежу­точных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клет­чатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной поло­сти болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости.

Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекро­за проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротичес­ких тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответ­ствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамичес­кой кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения.

Инфицированный панкреонекроз, имеющий в большинстве наблюдений распро­страненный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений. Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипер­гидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одыш­ка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства.

На 2-3 неделе от начала заболевания, когда некротический компонент формирую­щегося гнойно-некротического очага несущественно преобладает или соизмерим с жидкостным его элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больного остается стабильным или имеет тенденцию к улучшению, возможно форми­рование следующей формы панкреатогенной инфекции - инфицированного панкрео­некроза в сочетании с панкратогенным абсцессом. Особенностью клинических прояв­лений этой формы заболевания является стабильная тяжесть состояния больного, со­хранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно обра­зование парапанкреатического инфильтрата, который пальпируется в верхних отде­лах живота и мезогастральных областях.

Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4 неделе заболевания и в более поздние сроки. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», проте­кающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при относи­тельно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания по­является гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита.

Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом спустя месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асеп­тических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреати­ческого секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде капсулы-стенки. Жидкостные объемные образования формируются в ранние сроки заболевания у 30-50 % больных. Клинически псевдокиста характеризу­ется длительным болевым синдромом в эпигастрии, симптомами дуоденальной непро­ходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округ­лого плотноэластического образования.

Лабораторная диагностика

Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функцио­нальные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита ис­пользуют в диагностике заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипси­на, эластазы), что является диагностическим стандартом. Традиционно все ферменты поджелудочной железы подразделяют на индикаторные (ами­лаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин).

Наиболее распространенными в клинической практике является определение ак­тивности альфа-амилазы и липазы в крови. Увеличение сывороточного уровня актив­ности общей и панкреатической амилазы в 3 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, что в совокупности с клини­ческими симптомами заболевания подтверждает диагноз острого панкреатита. Макси­мальные значения активности сывороточной амилазы наблюдают в течение первых суток от начала заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Вместе с тем, в более поздние сроки от начала заболевания определение уровня липазы в крови является более значимым диагностическим тестом, поскольку ее активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии. Эта позиция определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по от­ношению к амилазному. Низкая специфичность теста определения уровня активности общей амилазы в крови связана с тем, что гиперамилаземию выявляют при многих ургентных заболеваниях органов брюшной полости. В этой связи, более специфичным в дифференциальной диагностике острого панкреатита с другими заболеваниями яв­ляется использование теста определения панкреатической (Р-тип изофермента) ами­лазы в крови больного. Необходимо помнить, что повышенное содержание изоамилазы Р-типа может быть обнаружено при диабетическом кетоацидозе.

Несмотря на сравнительно большую чувствительность определения в крови уров­ня трипсина и эластазы в динамике заболевания, в диагностике острого панкреатита определение активности этих панкреатических ферментов имеет меньшее клиничес­кое применение, в связи с трудоемкостью и дороговизной методик.

Традиционно используемым в клинической практике является опреде­ление амилазы в моче. В качестве дополнительного теста определяют амила­зу в перитонеальном экссудате при лапароскопии. Метод Вольгемута (опре­деление суммарной амилолитической активности мочи), по которому нор­мальный уровень амилазы в моче составляет 16-64 ед., позволяет обнару­жить различные уровни ее повышения - от 128 до 1024 ед. и более. Этот тест недостаточно информативен в отношении панкреатической альфа-амилазы, так как отражает суммарный характер гликолитических ферментов, кото­рые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.

Многочисленными исследованиями установлено отсутствие прямой зависимости между уровнем амилаземии (амилазурии), распространенно­стью и формой (интерстициальной, жировой, геморрагической) пораже­ния поджелудочной железы. Гиперамилаземия (-урия) в динамике заболе­вания свидетельствует о сохраненной функции железы в условиях панкреостаза, что типично для интерстициаьлного панкреатита или очагового панкреонекроза в первые дни заболевания. Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе. Нормальный уровень амилазы в крови и гипоамилаземия (и даже аферментемия) характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распро­страненном характере деструкции поджелудочной железы и утрате ее экс­креторной функции.

Важно помнить, что все рассматриваемые показатели специфической ферментной лабораторной диагностики острого панкреатита (амилаза, ли­паза, эластаза, трипсин) не коррелируют со степенью тяжести состояния больного, поэтому не имеют решающего значения в дифференциации клинико-морфологических форм заболевания, в частности, интерстициально-го (отечная форма) панкреатита и панкреонекроза. Результаты исследова­ний ферментного спектра крови следует всегда рассматривать только в совокупности с данными других клинических, лабораторных и инструменталь­ных методов обследования больного с острым панкреатитом.

Среди других биохимических маркеров, характеризующих тяжесть острого панкреа­тита, перспективным направлением лабораторной диагностики является определение ка­талитической активности фосфолипазы А2, трипсин-активированных пептидов, интерлейкинов 6 и 8, тумор-некротического фактора и эластазы нейтрофилов. Несмотря на тот факт, что уровень этих биохимических субстанций резко увеличивается в крови больных панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (24-48 часов) от начала заболевания, использо­вание этих маркеров в клинической практике ограниченно высокой стоимостью методи­ки, отсутствием достоверного определения минимального порогового уровня.

Изменения в общем анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи с этим возникают существенные трудно­сти лабораторной дифференциальной диагностики асептических распрос­траненных и инфицированных форм панкреонекроза. В пользу инфициро­ванного панкреонекроза свидетельствует увеличение уровня лейкоцитов крови в динамике наблюдения и лечения. Чаще всего регистрируют лейко­цитоз 12-15х109/л, но при обширных панкреонекрозах, особенно при раз­витии септических осложнений, может отмечаться значительный лейко­цитоз за счет сегментоядерных нейтрофилов и палочко-ядерных форм и увеличение расчетного показателя лейкоцитарного индекса интоксика­ции. Одним из косвенных признаков инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз. Эти факты необходимо учитывать в совокупно­сти клинических и инструментальных данных.

Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкре­атита, уровень гематокрита более 47 % на момент госпитализации больного в стацио­нар и отсутствие его снижения в течение 24 часов интенсивной терапии свидетель­ствует в пользу развития панкреонекроза.

В биохимическом анализе крови регистрируемые изменения свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при дест­руктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимыми изменениями биохимического спектра крови являются: диспротеинемия, гипопротеин- и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. В липидном спектре крови регистриру­ют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот. Стойкая гипергликемия свиде­тельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а ее уровень свыше 125 мг/дл (6,9 ммоль/л) является неблагоприятным прогностическим фактором.

Исследование спектра печеночных ферментов у больных острым панкреатитом, ос­ложненным развитием печеночно-клеточной недостаточности, что наиболее характерно для панкреонекроза, позволяет выявить высокий уровень аланиновой (АлАт) и аспарагиновой (АсАт) аминотрансфераз. Значительное увеличение концентрации лактатдегидрогиназы (ЛДГ) свидетельствует о крупномасштабном повреждении панкреацитов.

Необходимо помнить, что аналогичные лабораторные изменения характерны для остро­го инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишки, гепатитов различной этиологии.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетель­ствуют: гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При обшир­ных формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей желчных кислот.

Дополнительными лабораторными методами, которые используют в комплексе диагностической программы у больных с острым панкреатитом, является определение в крови концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина. С-реактивный белок наряду с гаптоглобином и альфа-1-антитрипсином является белком острой фазы вос­паления. При остром панкреатите его концентрация в крови отражает степень выра­женности воспалительного и некротического процесса, что позволяет использовать этот показатель в качестве диагностического теста для дифференциации, с одной сто­роны, отечного панкреатита и панкреонекроза, с другой - стерильного и инфициро­ванного панкреонекроза. Так, уровень С-реактивного белка свыше 120 мг/л свиде­тельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы, тогда как уве­личение его концентрации в динамике заболевания более чем на 30 % от исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно под­тверждает развитие панкреатогенной инфекции.

Среди других реактантов острой фазы воспаления концентрация альфа-1-анти­трипсина более 4,5 г/л и альфа-2-макроглобулина более 1,3 г/л является лаборатор­ным критерием некротического панкреатита.

Исследования последних лет показали, что увеличение концентрации прокальцитонина (предшественника кальцитонина) в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является важным лабо­раторным маркером бактериального инфицирования очагов некротичес­кой деструкции. Имеются данные о том, что его уровень коррелирует с тя­жестью острого панкреатита и выраженностью полиорганных нарушений. Преимуществом этого лабораторного теста является возможность опреде­ления его концентрации полуколичественным экспресс-методом практи­чески ежедневно, получая результат в течение одного часа. В настоящее время клиническое использование прокальцитонинового теста, определе­ние концентрации С-реактивного белка, альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина в крови больного острым панкреатитом ограничено высо­кой стоимостью лабораторного исследования.