Тактика ведения больных в коматозном состоянии

Классификация коматозных состояний

I. Первично - цереброгенные повреждения:

1. Травматическая кома (при ЧМТ):

· сотрясение головного мозга;

· ушиб головного мозга (легкой, средней, тяжелой степеней);

· сдавление головного мозга гематомой (субдуральная, эпидуральная).

2. Сосудистые заболевания:

· ишемический инсульт;

· геморрагический инсульт;

· субарахноидальное кровоизлияние;

· острая гипертоническая энцефалопатия.

3. Инфекции:

· менингиты;

· энцефалиты;

· абсцессы.

4. Новооброзования:

· Первичные;

· Вторичные.

5. Эпилептический статус.

II. Вторично – цереброгенные повреждения:

1. Комы при эндокринных заболеваниях, обусловленные дисгормональными нарушениями метаболизма (дефицит или гиперпродукция гормонов, передозировка лечебных гормональных препаратов):

· кетоацидотическая;

· гипокортикоидная;

· гипопитуитарная;

· гипотиреоидная;

· тиреотоксическая;

· гипогликемическая.

2. Комы, вызываемые потерей электролитов, воды и энергетических веществ:

· хлоргидропеническая (синонимы – хлоропривная, гипохлоремическая);

· алиментарно-дистрофическая (голодная)

3. Комы, обусловленные нарушением газообмена:

· гипоксическая – при недостаточном поступлении кислорода извне (удушение, пребывание в разреженной атмосфере) или при нарушении его транспорта (анемии, тяжелые расстройства кровообращения);

· респираторная - при дыхательной недостаточности (т.е. при нарушении газообмена в легких, сопровождающегося гипоксемией, гиперкапнией и другими метаболическими нарушениями).

4. Токсические комы:

· при эндогенной интоксикации в связи с различными инфекционными заболеваниями (токсикоинфекция, тяжелая пневмония, сепсис и т.д.), острым панкреатитом, недостаточностью почек (уремическая) и печени (печеночная);

· при экзогенных интоксикациях – отравление алкоголем, наркотическими веществами, барбитуратами и прочими фармакологическими средствами, а также фосфорорганическими соединениями, угарным газом и т.д.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ

Помощь больному в коме имеет ступенчатый характер:

1. Догоспитальный этап.

2. Госпитальный этап.

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика коматозных состояний затруднена: сотрудники СМП не обладают достаточным лимитом времени, сложности при сборе анамнеза и обследовании больного.

Общие правила оказания медицинской помощи на госпитальном этапе:

I. Оценка витальных функций;

II. Оценка степени угнетения сознания;

III. Сбор анамнеза;

IV. Общий осмотр больного;

V. Неврологический осмотр;

VI. Лабораторное обследование;

VII. Инструментальное обследование.

ОЦЕНКА ВИТАЬНЫХ ФУНКЦИЙ

I. Оценка дыхательной системы – по типу нарушения дыхания можно судить о локализации и характере патологического процесса.

Дыхание Чейна – Стокса - характеризуется чередованием периодов полной остановки дыхания (апноэ) с периодами постепенно увеличивающейся амплитуды и частоты отдельных дыхательных движений, начиная с совершенно незначительных, поверхностных, едва заметных медленных движений грудной клетки вплоть до глубокого, затрудненного, шумного постоянно ускоряющегося дыхания на высоте гиперпноэ, часто слышимого на расстоянии нескольких метров, после чего амплитуда сразу же, а резкость и частота дыхания постепенно, почти равномерно, уменьшаются и наконец, дыхательные движения временно останавливаются и весь цикл повторяется снова.

Дыхание Чейн-Стокса наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. Уремическая кома;

2. После черепно – мозговой травмы, при кровоизлиянии в мозг, тромбозе и эмболии мозга, при опухолях мозга, кровоизлияниях в мозговые оболочки, при остром или подостром, диффузном или локализованном на основание мозга менингитах, и при других внутричерепных процессах, при которых повышено внутричерепное давление;

3. При некоторых отравлениях (окисью углерода, соединениями брома, эфиром, хлоралом, препаратами барбитуровой кислоты, морфином).

Дыхание Биота (устар. менингитическое дыхание) - патологический тип дыхания, характеризующийся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до полуминуты и более) пауз. Наблюдается при органических поражениях мозга, расстройствах кровообращения, интоксикации, шоке и других тяжёлых состояниях организма, сопровождающейся глубокой гипоксиейголовного мозга.

Дыха́ние Куссма́уля - глубокое, редкое, шумное дыхание, является одной из форм проявления гипервентиляции, часто ассоциируется с тяжёлым метаболическим ацидозом, в частности, диабетическим кетоацидозом, ацетонемическим синдромом (недиабетическим кетоацидозом) и терминальной стадией почечной недостаточности.

II. Оценка системы кровообращения – определяется частота и наполнение пульса, также высота АД. Артериальная гипертензия может указывать на сосудистые повреждения головного мозга. Сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышенное внутричерепное давление. Артериальная гипотония может развиваться при всех коматозных состояниях и является не благоприятным прогностическим признаком.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Для оценки количественных нарушений сознания детей старше 4 – х лет и взрослых используется шкала ком Глазго. Шкала состоит из трех тестов, оценивающих открывание глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов.

Начисление баллов

Открывание глаз (E, Eye response) Произвольное
  Реакция на голос
  Реакция на боль
  Реакция отсутствует
Речевая реакция (V, Verbal response) Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос
  Больной дезориентирован, спутанная речь
  Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу
  Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
  Отсутствие речи
Двигательная реакция (M, Motor response) Выполнение движений по команде
  Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
  Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
  Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)
  Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)
  Отсутствие движений