Дифференциальная диагностика. • В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим родам, а беременных – к группе повышенного перинатального риска

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

- В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим родам, а беременных – к группе повышенного перинатального риска.

- Длительное время их относили к физиологическим родам

- Ведущие отечественные акушеры в 50-70-е годы, ввиду большого количества осложнений в родах при тазовых предлежаниях – относили их кпограничному состоянию.

- После дискуссии ведущих специалистов нашей страны на страницах журнала «Акушерство и гинекология» - роды в тазовом предлежании стали считатьпатологическими родами.

Почему же сейчас тазовое предлежание относится к патологии?

Во-первых, при ТП значительно выше, чем при головном материнская смертность (хотя прежде всего она связана с причинами, приводящими к ТП).

Во-вторых, при ТП отмечается высокая перинатальная

смертность от 0,5 до 14%.

В третьих, при ТП отмечается высокая перинатальная заболеваемость.

У детей, родившихся в тазовых предлежаниях:

- в 5-10 раз выше процент травм головного и шейного отдела спинного мозга

- значительно выше количество таких травм, как переломы и вывихи конечностей и ключиц

- 20-25% детей страдают дисплазиями тазобедренных суставов

- повреждения плечевого сплетения, травм яичек и мошонки у мальчиков

В четвертых, доказана связь с ТП таких отдаленных осложнений у детей, как церебральные парезы, эпилепсии, врожденные вывихи тазобедренных суставов, нарушение фертильности у мальчиков.

В-пятых, материнский травматизм при ТП существенно выше, чем при родах в головном предлежании.

Классификация

- Чисто ягодичное предлежание

- Смешанное ягодичное предлежание

- Ножное предлежание

– Полное

– Неполное

– Коленное

За рубежом принято пользоваться более простой классификацией, при которой различают:

- ягодичное предлежание,

- полное (смешанное ягодичное),

- неполное тазовое предлежание.

Нередко один вид тазового предлежания может перейти в другой, например: из чисто ягодичного в смешанное, из смешанного в ножное и т. д.

Частота

Частота тазовых предлежаний стабильна в течение длительного времени практически во всех странах – 3 – 5%.

- Самый частый вариант -чисто ягодичное предлежание – 63 – 68%.

- Смешанное ягодичное – 20 – 23%.

- Ножное предлежание – 11 – 13%.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36 неделям беременности.

В этиологии тазового предлежания играют роль как материнские, плодовые и плацентарные факторы, так и их комбинации.

Материнские факторы.

- аномалии развития матки

- опухоли матки

- узкий таз

- деформации и опухоли костей таза

- гипер- или гипотония мускулатуры матки

- рубец на матке после кесарева сечения

- многорожавшие женщины

Плодовые факторы

- врожденные аномалии развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и т. д.)

- неправильное членорасположение плода(разгибание головки)

- недоношенность

- ЗВРП

- снижение мышечного тонуса плода (чаще всего – хроническая гипоксия плода, реже - миодистрофии)

- многоплодие

Плацентарные факторы

- предлежание плаценты и низкая плацентация

- многоводие

- маловодие

- короткая пуповина

Диагностика

В большинстве случаев не представляет трудностей. Трудности возникают при многоводии, ожирении, повышении тонуса матки, опухолях матки.

Самый старый метод диагностики - пальпация живота с использованием приемов Леопольда.

- Сердцебиения плода обычно выслушиваются несколько выше, чем при головном.

- Измерение высоты стояния дна матки. ВДМ – обычно больше, чем при головном предлежании для данного гестационного срока.

- Дополнительную информацию дают данные внутреннего акушерского исследования.

- Из аппаратных методов широко используют Ультразвуковую диагностику и амниоскопию.

- При УЗ-исследовании кроме установления самого факта тазового предлежания, можно установить его этиологические факторы (много- и маловодие, опухоли матки, ВПР плода, предлежание плаценты и т. д.). Важным моментом при УЗ-исследовании является установление характера тазового предлежания, наличие обвития пуповины вокруг шеи плода, а также расчет массы плода, что при тазовом предлежании имеет очень важное значение.

Различают 4 степени разгибания головки (Е.А. Чернуха (1999)):

- головка согнута – угол больше 110°

- головка слабо разогнута («поза военного») – угол 100 - 110 °

- головка умеренно разогнута – II степень разгибания – угол 90 - 100 °

- чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды» – угол меньше 90°.

- Клинически – диагностика разгибания головки основывается на кажущемся несоответствии больших размеров плода его предполагаемой массе.

- От рентгенологического метода диагностики тазового предлежание в настоящее время повсеместно отказываются.

Дифференциальная диагностика

- При тазовом предлежании следует проводить с лицевым предлежанием, анэнцефалией.

ТАКТИКА врача при ведении беременной с тазовым предлежанием

Корригирующая гимнастика.

- При отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, явления угрозы прерывания, отягощенный акушерский анамнез, многоводие и т.п.) беременным с тазовым предлежанием плода назначают корригирующую гимнастику после 29-30 недель и до срока 37-38 недель.

Наружный профилактический поворот на головку.

- Производится при сроке беременности 34-36 недель при отсутствии противопоказаний. Эффективность – 60-65%. Для решения вопроса о проведении профилактического поворота необходимо тщательно провести

УЗ исследование плода и плаценты и функциональную оценку состояния плода.

Противопоказания:

– рубец на матке

– многоводие и маловодие

– предлежание плаценты

– гипоксия плода

– ОАА (длительное бесплодие, возрастные первородящие, привычное невынашивание, мертворождение)

– угроза прерывания беременности

– ожирение III и IV степени

– гестоз

– тяжелые экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, мочекаменная болезнь и т. д.)

– хроническая ФПН

Возможные осложнения:

- 1. Дородовое излитие околоплодных вод

- 2. Преждевременные роды

- 3. Антенатальная гибель плода

- 4. Отслойка нормально расположенной плаценты

Учитывая большую группу противопоказаний, которые имеют значительный удельный вес в непосредственно самой этиологии тазового предлежания и возможные осложнения, наружный профилактический поворот на головкуможет применятся у очень ограниченного круга беременных и не способен оказать существенного снижения частоты тазовых предлежаний в родах.

Дородовая госпитализация

- Необходимо провести:

– Анализ акушерского и экстрагенитального анамнеза

– УЗИ (характер тазового предлежания, предполагаемая масса плода, размеры головки, разгибание головки, пол плода)

– Амниоскопия (характер вод, вид предлежания, пол)

– КТГ, допплерометрия

– Оценка степени готовности женского организма к родам («зрелость шейки матки»)

-

- Только на основании всех полученных данных врач принимает решение о способе и сроках родоразрешения при тазовом предлежании. Роды через естественные родовые пути возможны у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, нормальными размерами таза и средними размерами плода.

- Роды в тазовом предлежании должны вестись под кардиомониторным контролем, при этом следует помнить, что в первом периоде родов при ТП отмечается физиологическая тахикардияплода. В первом периоде родов показан строго постельный режим.

Осложнения первого периода родов:

- -несвоевременное излитие околоплодных вод

- -слабость родовой деятельности

- -выпадение мелких частей и пуповины плода (если пуповина выпала в начале или в середине первого периода родов – экстренное кесарево сечение, если в конце первого периода – роды могут быть продолжены через естественные родовые пути, пуповина оборачивается влажной стерильной салфеткой).

После открытия шейки матки на 4 см следует проводить обезболивание - назначать спазмолитики. Проводить профилактику слабости родовой деятельности (ГВЭК фон каждые 4 часа) и гипоксии внутриутробного плода.

Второй период родов.

- При родах в тазовом предлежании во втором периоде различают 4 этапа:

» рождение плода до пупка

» рождение плода до нижних углов лопаток

» рождение ручек

» рождение головки

После рождения плода до пупка прижимается пуповина. Если после этого роды не заканчиваются через 10 минут, плод погибает от асфиксии.

Осложнения второго периода родов:

- -вколачивание ягодиц (особенно часто при сочетании крупного плода и слабости родовой деятельности)

- - образование заднего вида

- - запрокидывание ручек

- - спазм шейки матки

- - затрудненное выведение головки, особенно при ее разгибании