Микроскопия мокроты 19.09.2015

Эпителий более 10 в поле зрения

лейкоциты менее 25 в поле зрения

Клинический диагноз

Основной. Хронический бронхит. Обострение

Осложнение: ДН 2 ст. Диффузный пневмосклероз

Сопутствующие: нет

Обоснование диагноза

Пациент Сорокин М.Н., 59 лет. С факторами риска ХОБЛ: курение, частые обострения бронхолегочной инфекции с длительным анамнезом хронического бронхита и настоящим обострением 15.09.14 на фоне чего появилось нарастание смешанной одышки. Физикальное обследование при поступлении: Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. При аускультации дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. ЧДД 22 в мин. При аускультации сердца патологические шумы не выслушивается. ЧСС 100 в мин, пульс 100 в мин, АД 110\60 мм.рт.ст. При осмотре от 26.09.2015 Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые обычной окраски, периферических отеков нет. носовое дыхание – свободное. Носовые кровотечения не наблюдаются. Осиплость голоса и афония отсутствуют. По форме грудная клетка конусовидная, над- и подключичные пространства, межреберья, симметричные, надчревный угол 90о

Дыхание: Ритмичное. Тип дыхания брюшной. Одышка смешенного типа Частота 20 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхание участие не принимают. Пальпация: болезненных областей нет, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание равномерное, усиленное. Перкуссия: перкуторный звук коробочный. Высота стояния верхушек – 3 см. при сравнительной перкуссии патологических изменений не выявлено. Аускультативно: над поверхностью легких дыхание жесткое, в области трахеи – бронхиальное, ослаблено в нижних отделах, шума трения плевры нет. При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются. ЧСС – 72. АД 120\70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул оформленный. В лабораторных анализах:

Исследование 19.09.2015 23.09.15 28.09.15 Ед.изм.
WBC(лейкоциты) 19,1 10.4 8.4 10е9\L
RBC(эритроциты) 5,68 5.15 5,0 10e12\L
HGB(гемоглобин) 171,1 g\L
HCT(гематокит) 53,1 44,7 %
NEVT(нейтрофилы) 46,8 47.7 %
LYMPH(лимфоциты) 27,4 35.9 %
SOE(СОЭ) Мм\ч
С-РБ 1,0   0,5  


ЭКГот 19.09.15 Ритм синусовый. Тахикардия. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Исследование ФВД 22.09.14(Пневмотахометрия) ЖЕЛ 5,21л ЖЕЛ 116,76%, фжел 4,94л, ФЖЕЛ 115,36% ОФВ выд 3,46л ОФВ1 выд 99,92% ОФВ1 выд\ФЖЕЛвыд 70,08% Нарушение проходимости бронхов обструктивнорму типу не выявлено. ЖЕЛ в пределех нормы. МОС 25 10.2 Л, МОС 25% 135,06% МОС50 4,09л МОС50% 83,24% МОС75 1.2Л МОС75% 55,15% Рентгенография ОГК 19.09.14 на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции очаговые и инфильтративные изменения не определяются. Легочный рисунок деформирован и обогащен за счет интерстициального компонента. корни легких не расширены, стьруктурны. Тень средостения не смещена. тень сердца не расширена. Диафрагма с четкими контурами, в переднем синусе слева определяется плевральная спайка. Плевральные синусы раскрыты, свободны. Рентген признаки пневмосклероза Микроскопия мокроты 19.09.2015 Эпителий более 10 в поле зрения; лейкоциты менее 25 в поле зрения

Дифференциальная диагностика.

1) Пневмония

воспалительное заболевание легких

Этиология и патогенез.

К развитию пневмонии предрасполагают травмы, операции, хронический бронхит, курение. Чаще всего возбудители – пневмококки, стафилококки, стрептококки, клебсиеллы.

Клиническая картина

острое начало, лихорадка 38-38,5С, сухой кашель затем с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, присоединение одышки, признаки уплотнения легочной ткани, наличие в мокроте микроорганизмов. При осмотре отставание пораженной половины грудной клетки. Коробочный перкуторный звук. При аускультации выслушивают крепитацию. Голосовое дрожание усилено.

Диагностика.

При исследовании в крови лейкоцитоз до 15тыс-35тыс, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения и увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется интенсивное гомогенное затемнение, соответствующее доле легкого. Мокрота содержит большое количество белка, эритроциты, лейкоциты

Лечение.

Препарат выбора – пенициллин 1,0г 4 р\сут. Резерва – цефалоспорины по 1,0г 4 р\сут, эритромицин по 0,25г 4 р\сут.

Заключение:

Так как пациент предъявляет жалобы на кашель с желто-зеленой мокротой, общее недомогание, повышение температуры 37,5 С, нарастание одышки, то необходимо провести дифференциальный диагноз для исключения пневмонии.

У данного пациента есть фактор риска предполагающий к развитию пневмонии – курение. Началось заболевание остро, но лихорадка не достигла 38 С, кашель вначале был сухой, а затем появилась гнойная мокрота, но для пневмонии характерно небольшое ее количество, а у пациента была мокрота «полным ртом». При осмотре отставание половины грудной клетки не отмечалось. При перкуссии звук коробочный, что может наблюдатся и при пневмонии. При аускультации дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах; крепитация характерная для пневмонии не выслушивается. При лабораторном исследовании в крови выраженный лейкоцитоз достигающий 19тыс, так же можно увидеть сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ, что говорит за бактериально-воспалительный процесс. На рентгенограмме инфильтраций нет, рентгенологическая картина соответствует диффузному пневмосклерозу. Исходя из жалоб, данных анамнеза, лабораторного обследования диагноз пневмонии можно исклчить.

2)

Этиология и патогенез.

Клиника

Диагностика

1) 2)

3)

4)

5)

Лечение:

Заключение:

3) Гипертонический криз - внезапное выраженное повышение АД как правило, выше 220/120 мм рт. ст. сопровождающееся не только преходящими нейровегетативными расстройствами, но серьезными, порой органическими изменениями в организме и, прежде всего, в ЦНС, сердце и крупных сосудах.

Этиология: гипертоническая болезнь, реноваскулярная гипертензия, паренхиматозные болезни почек, прием ЛС, черемпно-мозговые травмы, коллагенозы, васкулиты

Клиника

Гипертонический криз нередко сопровождается чувством страха, беспокойством, тремором, ознобом, гиперемией, а иногда и отеком лица, ухудшением зрения, связанным с кровоизлиянием в структуры глаза или отеком зрительного нерва, повторными приступами рвоты, неврологическими нарушениями с диссоциацией рефлексов на верхних и нижних конечностях и другими расстройствами. Энцефалопатия может проявляться как раздражительностью и угнетенностью, так и эйфорией. В тяжелых случаях гипертонический криз может сопровождаться комой, отеком легких, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью с уменьшением выделения мочи и азотемией.

Диагностика

1) При аускультации сердца тахикардия или брадикардия, нарушения ритма (чаще экстрасистолия), акцент или расщепление II тона над аортой

2) При аускультации легких влажные хрипы в легких, жесткое дыхание.

3) ЭКГ оценивается наличие нарушений сердечного ритма и проводимости, гипертрофии левого желудочка, очаговых изменений

Заключение: У пациентки с учетом анамнеза гипертонической болезни, необходимо исключить гипертонический криз. Давление повысилось до 170\110, что возможно и при гипертоническом кризе. По этой причине в основном необходимо ориентироваться на клинические проявления характерные для гипертонического криза. Проявлений характерных для гипертонического криза, а именно диффузная головная боль, головокружение, повторные приступы рвоты чувство страха, беспокойство, тремор, озноб, гиперемией лица, ухудшение зрения, неврологические нарушения с диссоциацией рефлексов на верхних и нижних конечностях, не наблюдалось. На ЭКГ отсутствуют нарушения сердечного ритма и проводимости, характерных для гипертонического криза.

Лечение