Первый этап - выполнение забрюшинной лимфаденэктомии; второй этап - проведение двух курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР или VAB-6

2. Первый этап - проведение индукционной химиотерапии: четыре курса по схемам ЕР, ВЕР, VAB-6 и PVB каждые три недели; второй этап - определяется эффектом от проведенного лечения: при полной регрессии метастазов - наблюдение, при частичной регрессии и сохранении остаточной опухоли - выполнение забрюшинной лимфаденэктомии, при обнаружении в удаленном материале жизнеспособной герминогенной опухоли дополнительно проводится два курса адъювантной ПХТ, при обнаружении в удаленном материале фиброзно-некротических масс или зрелой тератомы проводится наблюдение.

Несеминома (IIС и III стадии). После выполнения орхифуникулэктомии имеется две альтернативы.

1. Проведение индукционной химиотерапии у больных с хорошим прогнозом (метастазы в забрюшинные лимфоузлы менее 10 см в наибольшем измерении, число метастазов в легкие менее 20 при размерах их менее 5 см, отсутствие метастазов в печени, костях, головном мозге, уровень АФП менее 1000 мг/мл и ХГ менее 10000 мМЕ/мл) по схеме ЕР (четыре курса каждые три недели): цисплатин - 120 мг/м2 в/в (1-й день), этопозид - 100 мг/м2 в/в (1-5-й дни).

2. Проведение индукционной химиотерапии у больных с плохим прогнозом (метастазы в забрюшинные ЛУ более 10 см в наибольшем измерении, число метастазов в легкие более 20 или при размерах их более 5 см, метастазы в печени, костях, головном мозге, уровень АФП более 1000 мг/мл и ХГ более 10000 мМЕ/мл) по схеме ВЕР (четыре курса лечения каждые три недели): цисплатин - 120 мг/м2 в/в (1-й день), этопозид - 100 мг/м2 в/в (1-5-й дни), блеомицин - 30 мг в/в (1, 3 и 5-й дни).

Хирургическое удаление оставшихся после индукционной терапии опухолевых масс - циторедуктивные вмешательства. Дальнейшая тактика зависит от результатов морфологического исследования операционного материала: в случае обнаружения жизнеспособной опухоли больным показано проведение двух курсов химиотерапии дополнительно, в противном случае - наблюдение. Продолжительность наблюдения не менее трех лет: в 1-й год - каждые 8 недель, во 2-й год - каждые три месяца, в 3-й год - каждые 6 месяцев с обязательным проведением рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости, определения опухолевых маркеров.

Элементы выбора. В отсутствии дополнительных методов лечения риск возникновения вторичных метастазов при раке яичка первой стадии (при нормализации маркеров после орхидэктомии, отсутствии патологии на КТ органов грудной клетки и брюшной полости) низок и составляет 15-30% в зависимости от гистологического варианта. Классический принцип лечения семином первой стадии после орхидэктомии – облучение люмбоаортальной области и гомолатеральной половины таза. Это позволяет достичь безрецидивного течения у 95% пациентов, пятилетняя выживаемость приближается к 100%. Однако этот способ является низкоэффективным и вызывает побочные эффекты у 85% пациентов, которые бы и не имели рецидивов без него. При несеминоматозных опухолях систематическое выполнение химиотерапии позволяет достичь пятилетней выживаемости, близкой к 100%. Но 70% пациентов обрекает на бесполезное и токсическое воздействие. Альтернатива – это ограничиться клиническим наблюдением, регулярными лабораторными и рентгенологическими анализами. Лечение же проводить только при наличии метастазов.

Для несеминоматозных опухолей количество ретроперитонеальных либо легочных метастазов максимум составляет 30% случаев. Это наблюдается в течение первых двух лет. Продолжительность наблюдения должна составлять минимум 5 лет.

Схема наблюдения, которую можно предложить на практике, представляет собой: клинический осмотр с определением маркеров (ЛДГ, АФП, бетта-хореонический гонадотропин), обзорная рентгенография ОГК и УЗИ органов брюшной полости либо КТ ОГК, живота и органов малого таза – каждые 2 месяца в первый год, затем каждые 3 месяца во второй год, каждые 4 месяца в течение 3 года, потом каждые 6 месяцев в течение четвертого и пятого лет. Такой способ наблюдения должен быть оставлен для пациентов дисциплинированных и способных понять, что неудобства, причиняемыми такой схемой, противопоставляются побочным эффектам радио- и химиотерапии. С учетом цены вопроса такая схема должна предлагаться опытными клиницистами и радиологами. Все пациенты, не придерживающиеся такой схемы лечения, должны быть подвергнуты классическим методам дополнительного специального лечения.

Заключение

В настоящее время все больше и больше опухолей яичек (в среднем 60%) диагностируются на ранних стадиях. Лучший метод диагностики – это самообследование мошонки у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет, что позволяет уменьшить встречаемость запущенных форм и вылечить почти 100% пациентов с минимальным числом осложнений терапии. На ранних стадиях заболевания чаще всего используют простое наблюдение. При более запущенных формах химиотерапия в комбинации с хирургическим методом дает прекрасные результаты. Наиболее важно как можно раньше начать курс лечения после постановки диагноза.

Контрольные вопросы

1. Каковы факторы риска рака яичка? Кто входит в группу риска настоящей локализации рака?

2. Каковы цели дифференциальной диагностики рака яичка?

3. Опишите клинические проявления (симптомы) рака яичка.

4. Охарактеризуйте основной метод лечения рака яичка.

5. Каковы прогноз и отдаленные результаты лечения рака яичка?