Нарциссический перенос и контрперенос

Шизофренический пациент не реагирует на психоаналитическую интерпретацию. Для того, чтобы человек способен был реагировать на речь, он должен быть в таком состоянии, когда язык имеет эмоциональное значение, а для шизофренического пациента это не так. Он откликается в первую очередь на эмоциональную коммуникацию. Не особенно важно, что вы говорите; важно то, какое чувство вы передаете, когда говорите. Вообще аналитик вынужден осознавать свои собственные чувства, что приводит нас к проблеме контрпереноса. Контрперенос аналитика является критическим фактором при работе с шизофреническим пациентом. У пациента возникают всевозможные чувства в адрес аналитика, и эти чувства являются трансферными чувствами. Аналитик должен добиться того, чтобы оставаться относительно слившимся с обстановкой. Для начинающего аналитика это очень трудно. Он всегда хочет задействовать пациента на уровне эго. Он чувствует, что ему на самом деле надо для пациента что-то делать: успокаивать его, утешать его, помогать ему - что-то делать! Он обнаруживает, что ему очень трудно исключить себя и стать незаметным, и просто реагировать на пациента с точки зрения тех нужд, которые у пациента непосредственно имеются. Исходной потребностью шизофренического пациента является, чтобы вы были его матерью. Это не значит, что вы будете ему хорошей матерью, но что вы будете ему такой матерью, какой пациент считает, что была его мать, когда он был младенцем. Это та стадия, на которой он способен уничтожить свой собственный разум и свою собственную личность своими агрессивными порывами. Для начинающего аналитика очень трудно также понять, что если он собирается влиять на пациента, то необходимо, чтобы у пациента выработался нарциссический перенос. Нарциссический перенос означает, что пациент чувствует, что аналитик является ровно таким, каким была его мать, когда ему было несколько месяцев от роду или в лучшем случае один, два года. Этого можно достичь, и вы знаете, что вы этого добились, когда пациент рассматривает вас как самого важного человека на свете, никто не может быть более важен; однако это не означает непременно, что вы существуете как реальный отдельный человек. Многие шизофренические пациенты говорили мне, что я часть их разума. Я повсюду с ними хожу, я знаю все, что они чувствуют и думают. Они могут проводить только час со мной в моем кабинете, но я с ними все время, и мы постоянно находимся в общении. Когда пациент описывает такое состояние, вы узнаете, что вам удалось добиться нарциссического переноса. Вы стали частью чьего-то ума.

Сопротивление

В процессе выработки этого состояния нарциссического переноса, когда вы становитесь частью чьего-то ума, вам приходится что-то делать с сопротивлениями пациента аналитическому процессу. У шизофренического пациента есть пять основных форм сопротивления. У него есть желание уничтожить все взаимоотношения: сопротивления, разрушающие отношения. Он не хочет никаким образом меняться, он просто хочет оставаться таким, какой он есть: сопротивления status-quo. Позже у него появляется сопротивление, которое дифференцируется несколько тоньше. Он не хочет никоим образом улучшаться: сопротивления прогрессу. Далее у него есть сильные сопротивления тому, чтобы начинать отношения сотрудничества. Он не хочет сотрудничать с аналитиком ни в какой форме: сопротивления сотрудничеству. И наконец у него есть очень сильное сопротивление тому, чтобы завершить взаимоотношения: терминационные сопротивления. Это пять основных форм сопротивления, и важно их знать и распознавать.

Наиболее важные сопротивления у шизофренического пациента, это сопротивления, разрушающие отношения, поскольку они часто присутствуют постоянно. Эти виды сопротивления являются самыми приоритетными. Аналитик должен разбираться с ними, что бы еще ни происходило одновременно. Если он не разберется с ними, он либо потеряет пациента, либо получит пациента-психотика. Если вы работаете с пациентами так, как я, в частной практике в своем кабинете, и вы не хотите, чтобы они попали в больницу, тогда вам приходится как-то помешать сопротивлениям, разрушающим отношения, стать настолько сильными, чтобы пациент вошел в психоз или ушел с терапии.

Все типы сопротивления индуцируют у аналитика контр-трансферные состояния. Когда у пациента работают мощные трансферные формы сопротивления, то они работают также и у аналитика. Именно поэтому аналитики отсылают прочь так много таких пациентов. Аналитик приходит к выводу, что пациент не годится для анализа, что он нуждается в психотерапии, что он нуждается в поддержке и так далее. Если вы изучите эти рационализации, они применимы к аналитику в большей степени, чем они применимы к пациенту. Аналитик нуждается в поддержке, аналитик слишком тревожен, аналитик находит, что пациент слишком опасен, аналитик хочет удовлетворить желания пациента и сделать так, чтобы тот чувствовал себя счастливым. Однако аналитик совершенно правильно чувствует, что пациент хочет его убить, а никто не хочет находиться на линии огня. Когда эти деструктивные сопротивления становятся у пациента сильными, они становятся также сильными у аналитика, и тогда у аналитика возникает очень сильное желание избавиться от пациента.

Рычаг контрпереноса.

Для того, чтобы снять барьеры, которые предотвращают прогресс, и сдвинуть шизофреническую личность с ее примитивного уровня в направлении развития созревания, необходима какая-то сила, которая даст толчок. Многие люди чувствуют и соглашаются, что в таком случае решающим фактором является эмоциональное участие терапевта. Контрперенос не охватывает всех чувств, которые возникают у аналитика в терапии; у аналитика может быть какое-то количество “настоящих” чувств; но это не то, что подразумевается под контрпереносом. Контрперенос в его чистейшем значении применим только к тем чувствам, которые индуцированы у аналитика переносом пациента. Иными словами у пациента имеются трансферные чувства, и аналитик реагирует на эти трансферные чувства контр-трансфером. Аналитик может выработать свой собственный трансфер на пациента, но я говорю не о такой ситуации. При первом упоминание контрпереноса у Фрейда он предполагал, что контрперенос неизменно является иррациональным и неуместным. Наблюдая за студентами, которых он обучал лечить психоневротиков, он отметил, что у них иногда вырабатываются к психоневротикам чувства, которые мешали лечению, и он обнаружил, что такой контрперенос работает как сопротивление. Исторически сопротивление аналитика начали ассоциировать с тем, что называется контрпереносом. В последнее время было замечено, что существуют контр-трансферные реакции, которые скорее способствуют, чем мешают лечению. Если термин контр-трансферное сопротивление применять для обозначения неуместных и нежелательных реакций терапевта на чувства, индуцированные трансфером пациента, то термин контрперенос можно освободить от исторически отрицательных коннотаций и использовать, чтобы обозначить потенциально терапевтичные реакции терапевта на индуцированные чувства.

Вообще контрперенос действует как препятствие лечению, когда терапевт реагирует на чувства, индуцированные у него, как если бы они были идеосинкратическими чувствами. Если у аналитика появляются чувства в присутствии пациента, и он думает, что это его собственное чувство, когда на самом деле оно индуцировано переносом пациента, то у него могут появиться проблемы. Этот закрадывающийся субъективный элемент часто приводит к неуместному поведению такого типа, который всегда связывался с контрпереносом. Субъективные реакции создают контр-трансферное сопротивление. Это означает, что аналитик чувствует что-то в адрес пациента и думает, что это что-то субъективное, не индуцированное пациентом, и входит в состояние контр-трансферного сопротивления. Контр-трансферные реакции могут оказаться полезными, если аналитик распознает, что они вызваны стимулами пациента и являются продуктом жизненного опыта пациента. Эта объективная контр-трансферная реакция является желательной и оказывает большую помощь при работе с шизофреническими пациентами. Можно думать об объективном контрпереносе как о резервуаре чувств, индуцированных пациентом, которые сложены в запас для будущего использования. Эти чувства не должны выражаться без разбора, а только тогда, когда эмоциональная конфронтация окажется полезной при работе над препятствием к коммуникации. Все виды сопротивления, которые пациент предъявляет в ходе анализа, могут быть разрешены путем использования объективных контр-трансферных чувств для того, чтобы вступить с ним в коммуникацию. Они должны применяться конкретно, в правильное время, в правильном месте, так, чтобы они действовали на пациента как коммуникации, способствующие созреванию. Поскольку терапевтическая встреча предполагает значительную фрустрацию, то есть удовлетворение приходится откладывать, она мобилизует сильные негативные реакции у шизофреника и реактивирует его привычные защиты против чувств. В той степени, в которой его отношения с его первичным объектом, его матерью, были удовлетворяющими, в трансфере появляются также чувства позитивного характера. Но они служат в особенности с шизофреническим пациентом тому, чтобы идентифицировать его сопротивления выражению враждебности. Просто поразительно, когда вы работаете с этими пациентами, как одну неделю они говорят вам, что вас ненавидят, а несколько недель спустя, когда у них вырабатывается некоторое количество любви к вам, они говорят, что никогда ненавидеть вас не будут. Они больше не смеют вас ненавидеть; у них ужасные возражения к тому, чтобы ненавидеть вас, думать об этом или признавать это. Они замыкают это все в себе - тем в большей степени, чем более позитивными становятся их чувства.

Любые трудности с негативными чувствами, которые индуцируют пациенты, могут быть указателем на присутствие контр-трансферного сопротивления. Например, под воздействием контрпереноса терапевт может произносить интервенции, которые отодвигают, успокаивают или утишают враждебность пациента, вместо того чтобы придерживаться определенного плана интервенций, которые бы обеспечили терапевтическую разрядку. Работа аналитика анализировать сопротивления тому, чтобы выражались чувства; если аналитик обнаруживает, что он делает что-то другое, это значит, что его охватило контр-трансферное сопротивление. Однажды терапевт испугалась, когда пациент шизофреник вскочил с кушетки и начал угрожать ей насилием: “Слушайте” - сказала она ему энергично, “Вы не можете так себя со мной вести. Я не ваша мать”. Пациент немедленно успокоился и сказал “Ах, да, конечно нет”. Утвердив свою истинную идентичность, вместо того чтобы принять восприятие пациента ее как своей матери, терапевт помешала развитию терапевтического переноса, который обычно абсолютно необходим для разрешения исходной проблемы. Когда пациент ощущает, что вы его мать, и начинает действовать соответствующим образом, то решение не в том, чтобы сказать ему, что вы не его мать. Решение в том, чтобы разрешить его трансферное сопротивление - а именно то, что он вскочил с кушетки - пока он продолжает ощущать, что вы его мать. Существует много способов справляться с такого рода случаями, не разрушая чувств пациента. Один возможный подход - это сказать ему быстро и твердо, что его место на кушетке. Хотя он имеет полное право чувствовать то, что чувствует, он неправильно себя ведет. Указание или объяснение, которое не повредит трансферную ситуацию, было бы правильным. Терапевт может сказать: “Вы вскочили с кушетки, потому что я вызвала у вас слишком много эмоций”, или: “Я сказала что-то не то”, или: “Я неправильно с вами себя вела и поэтому, поскольку я сделала что-то не то, вы тоже сделали что-то не то, вскочив с кушетки”.

Шизофреник индуцирует у терапевта те хорошие и плохие чувства, которые у него выработались в младенчестве к его матери, а также ее чувства по отношению к нему. Ситуация может очень сбивать с толку. Терапевт, когда он переживает контр-трансферные реакции, не только будет чувствовать то, что чувствует ребенок. Он будет также чувствовать то, что почувствовал родитель. Исследования этих чувств в том порядке, в котором они передаются, помогает реконструировать историю отношений пациента с его первичным объектом. В придачу к этим двум типам чувств - чувства, которые были у пациента по отношению к его матери, и чувства, которые были у матери по отношению к пациенту - вы также осознаете, что вы испытываете чувства, которые у ребенка должны были бы быть к его матери, и чувства, которые ребенок хотел бы почувствовать от своей матери, так что эти четыре типа различных чувств перемешиваются: чувства, в которых испытывается потребность, и чувства, которые были испытаны от родителя и от ребенка, оказываются эмоциями, которые переживает аналитик. С ними придется работать. Например пациент может быть охвачен чувством, которое кто-то назвал океаническим. Оно ассоциируется с состоянием, когда объект полностью его поглощает. Если он передает такое чувство, и он функционирует в унисон, то вы переживете состояние абсолютной гармонии, которое его охватывает. Чаще он вызывает противоположное чувство полного бессилия, аналогичное всеохватывающему состоянию несчастья у ребенка, который чувствует, что его родители абсолютно не воспринимают его потребностей и чувств. Многие неудачи в терапии по-видимому связаны с индуцированием у терапевта этого чувства полнейшей беспомощности. Пациент чувствует, что его невозможно вылечить, и терапевт переживает эти индуцированные чувства как свои собственные, и уходит с чувством поражения, и на том случай кончается. Но если терапевт способен распознать источник этого чувства, вытерпеть его и не действовать на его основе, то терапевтический потенциал очень велик. По ходу лечения он может удивиться тому, что происходит, в особенности если ему удастся добиться, чтобы пациент принял чувства, что он неизлечим и безнадежен. Пациент, который способен поддерживать такую установку и тем не менее реалистично функционировать в жизненных ситуациях, уже не является шизофреником. Этого очень трудно добиться. Пока вы этого не добьетесь вы сталкиваетесь с чувством психотических депрессий у шизофренических пациентов, чувствами полной безнадежности и бессилия. Пациент должен осознать, что даже если он чувствует безнадежность, и даже если он убежден, что аналитик никогда не может ему помочь, и аналитик тоже чувствует, что он никогда не может ему помочь, пациент все-таки должен продолжать ложиться на свою кушетку и продолжать говорить, и аналитик все-таки должен продолжать анализировать несмотря на то, что ситуация воспринимается как безнадежная. Для большинства людей это очень трудно.

На протяжении первых двух лет жизни ребенок не обязательно имеет те же самые чувства, что и родители. У них могут быть различные наборы чувств. Шизофреник обычно особенно чувствителен к тем чувствам, которые он пережил в это время, которые являются контрастом его собственным, и когда он привносит эти комплементарные чувства в трансфер вместе со своими собственными чувствами до-эго, аналитик обнаруживает у себя чувства, которые контрастируют с чувствами пациента. Аналитик может почувствовать, что ему хочется утешить пациента, которому, похоже, больно; он может почувствовать гнев или ярость, когда пациент плачет. Когда пациенту грустно, терапевт может почувствовать не только грусть, но и удовлетворение от того, что он сделал пациента несчастным. Аналитик может чувствовать себя одновременно несчастным и раздражаться на пациента, который плачет или чувствует раздражение на себя за то, что он плачет. Являются ли эти различные созвездия чувств “переживаемыми” чувствами или “востребованными” чувствами (теперь их называют анаклитическими), это область, которая требует значительного количества исследований. В настоящее время по этому вопросу проводилось достаточно мало разработок. Однако, когда такие чувства анализируются, в конечном итоге может стать ясно, что у аналитика индуцированы как чувства младенца, так и чувства матери. Один из них плачет, а другой раздражается. Когда аналитик находит у себя оба типа чувств - то есть собственные чувства пациента и комплементарные чувства объекта - это помогает аналитику реконструировать раннее поле эго-объекта в психике крайне нарциссического пациента. Пациент переживал заново в лечении очень ранние состояния эго. У него боли в спине и груди, боли во рту, он раз за разом просыпался в четыре тридцать утра и чувствовал, что задыхается. Его поразила мысль, что это могут быть чувства связанные с его рождением. Он спросил свою мать, не родился ли он в четыре тридцать утра и не болела ли у нее очень сильно спина, когда он родился. Она изумлена, потому что она ему никогда об этом не рассказывала, но это верно! Он прошел множество медицинских обследований, которые не нашли ничего неладного с его спиной или с его простатой, никаких проблем с его грудной клеткой и у него все в порядке с сердцем. Он посетил по крайней мере десять специалистов в связи с этими ощущениями, но когда он осознает, что это могут быть чувства, которые он переживал в связи со своей матерью, то он осознает, что он не способен был различить, которые ощущения были его собственные, а которые принадлежали ей. Они были настолько переплетены, что их было практически невозможно дифференцировать. Для него было огромным облегчением понять причину ощущений, которые его пугали, и в конечном итоге он от них освободился.

Эмоционально зрелому взрослому в присутствии младенца, которому плохо, естественно захочется взять его на руки и утешить. Это естественная реакция на страдание младенца или маленького ребенка. Шизофренический пациент также вызывает естественные чувства. Объективный контрперенос заставляет аналитика ощутить у себя те чувства, которые пациент получил бы, если бы его родители правильным образом реагировали на его потребности роста. Терапевт распознает свои естественные чувства, но воздерживается от того, чтобы немедленно действовать на их основании. Рано или поздно коммуникации, способствующие созреванию, использующие индуцированные чувства, могут оказаться полезными при разрешении какого-то паттерна сопротивления. Например, когда я сказал пациенту, которого пугали ощущения, которые у него были, что такие чувства очень страшные и пугающие, и использовал крайне доброжелательный тон голоса, это успокоило его тревогу и освободило его для того, чтобы тщательно исследовать значение этих чувств и обнаружить, откуда они пришли.

При этом не стоит и говорить о том, что выражение чувств со стороны аналитика всегда удовлетворяет какую-то личную потребность. Выражение чувств, которые проявляются у аналитика при лечении шизофреника, необходимо сдерживать до тех пор, пока эмоциональная коммуникация не окажется полезной для разрешения паттернов сопротивлений.

Использование интервенций.

Каким бы то ни было образом сообщить о потребности аналитика в том, чтобы его любили или не любили, значит действовать в терминах контр-трансферного сопротивления. Не существует никакого оправдания использованию пациента для удовлетворения нужд аналитика. Следует не забывать, что коммуникации не могут основываться на одних только чувствах. Коммуникации терапевта обусловлены его пониманием ситуации в целом на текущий момент; то есть от того, как он понимает непосредственные реальные факты данного случая, и как на них повлияла прошедшая жизнь пациента, и то, что происходило в отношениях терапии. Если это понимание гармонично сочетается с чувствами аналитика в данной ситуации, то эмоциональная коммуникация уместна. Если аналитик чувствует, что он понимает пациента; то, что пациент говорит; какое сопротивление пациент использует; и свои собственные чувства - тогда он может использовать их в качестве коммуникации, для того, чтобы разрешить сопротивление пациента. Но если какое-то небольшое расхождение между его рассуждениями и его чувствами создают состояние конфликта и нерешительности, значит не пришло время для действия. Нет ничего дурного в том, чтобы находиться в состоянии нерешительности. Я обнаружил, что я должен учить начинающих аналитиков выдерживать состояние нерешительности в течение длительных периодов времени. Многим из них хочется сказать что-нибудь, чтобы освободить себя от напряжения, когда они находятся в состоянии конфликта или нерешительности. Они не знают, что сказать пациенту, поэтому они говорят ему, что попало. Им необходимо облегчить собственное состояние напряжения. Это нехорошо для пациентов. Если присутствует какой-то конфликт, и аналитик не уверен, что ему следует сказать пациенту, значит в этот момент не должно быть сказано ничего.

Надо сказать, что аналитик в любой данный момент сохраняет свою исходную приверженность принципу распознавать и разрешать сопротивления пациента более зрелой коммуникацией. В процессе разрешения паттернов сопротивления пациента, аналитик может присоединяться к этим паттернам сопротивления различными способами. Это не означает, что аналитик в какое бы то ни было время должен действовать как пациент. Никогда не бывало, чтобы мне в аналитической практике приходилось действовать подобно пациенту. Если пациент опаздывает, это не значит, что мне нужно приходить поздно; или если пациент приходит рано, что мне нужно начинать раньше. Нет необходимости действовать, как пациент, для того, чтобы разрешить сопротивление пациента. Здесь есть важное различие, о котором надо постоянно помнить. В ходе отражения чувств или коммуникаций пациента терапевт может звучать так, как будто бы его нисколько не интересует прогресс данного случая. Но он не ведет себя никаким образом, который мог бы пойти не на пользу пациенту. Не существует никаких оправданий поведению, отличному от поведения доброго, вдумчивого, заинтересованного и готового помочь человека, когда бы то ни было в связи с пациентом, даже когда вы можете говорить, звучать и производить впечатление, что вы совершенно равнодушны и никак не заинтересованы в пациенте или в том, чтобы каким бы то ни было образом ему помочь. Собственно говоря, иногда такое равнодушие очень важно и очень желательно для того, чтобы способствовать нарциссического типа переносам. Для того, чтобы создать впечатление такого отношения, вы должны выглядеть абсолютно холодным не заинтересованным человеком, которому совершенно безразличны пациенты, который даже ненавидит их и хочет их убить, как это возможно было изначально у матери. Это не означает, что аналитик действует подобным образом. Когда вам хочется выписать особенно раздражающего вас пациента, то нет ничего дурного в самом этом чувстве при условии, что оно не ведет к непрофессиональному поведению. Если, однако, вы обнаруживаете, что вы ведете себя таким образом, что избавляетесь от своего пациента, это признак действия контр-трансферного сопротивления. Такое случается очень часто. У вас многократно возникнет чувство и желание избавиться от пациента. Если вы подумаете о тех действиях, которые вы можете совершить на базе этого импульса, вы обнаружите, что у вас возникла тенденция почти невольно действовать каким-нибудь таким способом, который избавит вас от пациента.

Я хотел бы предложить несколько общих принципов коммуникации с пациентом, который находится в состоянии нарциссического переноса. Коммуникацией, которая очень полезна для пациента, будет предложить сосредоточиться на предметах, а не на чем-то, что он думает и чувствует. Если вы позволите пациенту-шизофренику функционировать так, как он предпочитает, то ему нравится говорить о том, что он думает и что он чувствует, исключая все остальное. Если он спросит, о чем ему следует говорить, ему могут сказать, что он может говорить о чем угодно, но помимо самого себя. Пациентом нравится давать понять, что им кажется,, что они делают что-то неверное или говорят впустую, не произнося ничего заслуживающее внимания. Аналитик очень легко “ловится” на этот паттерн сопротивления. Пациентов следует обучать той мысли, что если он говорит, то он предоставляет аналитику то сотрудничество, которое у него просили. Многие пациенты настаивают, что они не сказали ничего заслуживающего внимания за весь час, и что они не сотрудничают. Если все, чего аналитик требует от пациента, это чтобы он говорил, и пациент говорит весь час - возможно не говоря ничего сколько-нибудь значительного, тем не менее пациент сознательно делает свою работу - то есть все, чего вы можете от него потребовать. Может, конечно, быть верно то, что у него были всевозможные сопротивления, и он не сообщал ничего значительного; но это не его вина. Он не способен справиться лучше. Если бы он способен был справиться лучше, он не нуждался бы в вашей помощи. Поэтому если пациент находится под властью сопротивлений, которые не позволяют ему рассказывать ничего стоящего, то изменить ситуацию - это работа аналитика. Это не ответственность пациента. Доэдипальный пациент такого сделать не может. В классическом анализе невроза переноса аналитик может сказать пациенту, что он зря тратил время и не сделал никакой настоящей работы, и тогда пациент изменится и начнет сотрудничать. Нарциссический пациент не может сделать такого. Вы не можете сказать ему, что он зря потратил свое время, и чтобы ему от этого была какая-то польза. Все, что он переживает, когда вы говорите ему, что он зря потратил свое время, это что он вам не нравится, что вы его ненавидите, и что он безнадежен, никчемен и неизлечим. Он думает, что вы его не понимаете и не хотите ему никаким образом помочь. Говорить ему, что он зря тратит свое время благодаря тому, как именно он действует, для такого конкретного типа пациента не имеет никакого толку. Совершенно наоборот. Если он говорит весь час, вы можете сказать ему, что он работал так хорошо, как только для него возможно. Если он не сказал за этот час ничего заслуживающего внимания, то человек, который в этом виноват, аналитик, а не пациент: аналитик потерпел неудачу. Если мы ждем, чтобы пациент сказал за этот час что-то стоящее, то аналитик должен помочь ему в этом. Если аналитик не смог помочь ему это сделать, значит что-то неладно с аналитиком. Ничего неладного с пациентом нет. Если пациент устал говорить об одном и том же все время и хочет поговорить о чем-то еще, попросите его говорить о чем-то, что находится вне его.

Если вы пытаетесь добиться, чтобы он продолжал говорить о гипотетических событиях, он захочет говорить о том, что является его характерными заботами, в особенности о своих тревогах по поводу самого себя. Он может пытаться извлечь информацию о своих чувствах и мыслях, или он может нацелиться на удовлетворение своего любопытства по поводу вас. На эти попытки следует реагировать, не предоставляя требуемую информацию, а исследуя для чего она ему нужна. Иными словами какое бы требование ни возникло у пациента в состоянии развивающегося нарциссического переноса, его не следует удовлетворять; его нужно просто исследовать. Такого типа пациент не привык к объектам, приносящим удовлетворение, а привык к объектам, сильно фрустрирующим, так что аналитик, который говорит “Да” или “Нет” или предоставляет ему какую-то фактическую информацию, тем самым выходит из своей роли как аналитика и исследователя и пытается удовлетворить или умиротворить, или помочь пациенту каким-то способом. Результат этого для пациента - разрушение нарциссического переноса.

Интервенция на начальной стадии лечения предназначена для того, чтобы снять давление с эго в возможно большей степени и перенести это давление на объект. Это одна из причин, почему если что-нибудь в лечении происходит не так, как нужно, виноват аналитик, а не пациент.

Есть три вещи, которых я требую от всех шизофренических пациентов находящихся у меня на лечении. Первое, это чтобы они приходили в мой кабинет вовремя; второе, это чтобы они ложились на кушетку и говорили; третье, это чтобы они платили в конце месяца. Если они делают эти три вещи, то это все, что он них требуется. Если они не излечиваются, значит что-то не так с аналитиком. Установка сообщаемая им в начале лечения такова: пациент пришедший на лечение является невинной жертвой обстоятельств - темп жизни оказался для него слишком жестким - не по какой-то его вине случилось так, что он страдает, это судьба. Обычно он будет не соглашаться и винить себя за все трудности. Ваше отношение должно быть последовательно таким, что с ним ничего серьезно неладного нет, помимо того факта, что его не обучили как следует, и как можно дольше вы сообщаете ему свою установку, что у вас нет никакого сомнения, что его можно переучить - что это можете сделать либо вы, либо кто-то другой. Его следует переучивать, как стать здоровым человеком. В начале для начинающего аналитика это оказывается очень трудно. Чтобы пациент ни сказал о вас, на это не положено никаких возражений. Если он обвиняет вас в жестокости, в том, что вы ничтожный некомпетентный человек, что вы терапевтический гений, что бы он вам ни сказал, вы не отвечаете ни согласием, что он прав, ни указанием, что он не прав. Вместо того чтобы просвещать его, аналитик использует выраженную установку как базис для исследования объекта. Он говорит аналитику “Вы жестокий человек” - аналитик интересуется, почему. Если он говорит, что вы ничтожны, вы его ненавидите - почему аналитик ненавидит пациента? Если аналитик не компетентен исследуйте, что же делает аналитика некомпетентным. Если аналитик участвует в заговоре, чтобы уничтожить пациента - каковы подробности заговора, в котором участвует аналитик? С кем он сговорился? Почему он участвует в этом заговоре? Чего он пытается добиться? Является ли аналитик терапевтическим гением? Почему он терапевтический гений? Что делает его таким замечательным человеком? Как он собирается за день или два вылечить пациента? Каким образом произойдет это чудо? Каким бы пациент ни видел аналитика, это остается без возражений. Пациент может ответить, когда его спрашивают, почему аналитик является человеком такого-то типа, он отвечает, что он не знает и его это на самом деле не интересует. Спросите своего собственного аналитика или еще какого-нибудь специалиста. Пациента это не интересует, и ему все равно. Тогда вы объясняете, что вас на самом деле интересуют впечатления пациента. Пациент чувствителен к людям, понимает их, и вы хотели бы знать почему у него именно такие впечатления относительно вас. Что он чувствует, и почему он это так чувствует, и какие вы ему дали знаки, что это так?

Пациент будет обвинять аналитика в самых бессмысленных вещах и действовать самыми возмутительными способами. Естественный импульс, конечно, это сказать, что то, что пациент думает, это неправда. Во время критических ранних стадий терапии то, как пациент видит терапию будет сильно искажено. У него могут возникнуть бредовые идеи по поводу того, что происходит. В более поздних стадиях также он может прийти к глубочайшему убеждению, что все, что бы он ни чувствовал и ни думал, на самом деле является истиной. Аналитику могут сказать, что он придумал ходы для того, чтобы заболевание этого человека стало более тяжелым, чтобы убедить его, что он неизлечим. Аналитика можно обвинить в том, что он из хитрости изображает себя самого как человека сумасшедшего. Эти бредовые идеи отчасти возникают из указаний пациенту, чтобы он говорил, в сочетании с психологической атмосферой лечения. Здесь нужно вспомнить, что если не будет задействован паттерн сопротивления, состоящий в фрагментации личности, то мы реагируем только на прямые попытки войти в контакт. Пациент переживает словесное голодание в том смысле, что аналитик не произносит интервенций, пока не вступят в действие сопротивления, разрушающие отношения, и даже в этом смысле, только если у пациента возник вопрос. Аналитик тоже находится под большим напряжением, позволяя себе говорить только тогда, когда пациент задает вопрос. Далее, когда вы в конце концов начинаете говорить, вам не позволяется исправлять ошибки пациента. Вы просто задаете ему вопросы - почему вы такой человек, каким он представляет вас в своих обвинениях. Мудро будет принимать различные неверные представления пациента о вас без комментариев. Обычно нам хочется поправить крупные ошибки и помочь людям увидеть явления такими, как они есть. У вас часто возникнет желание вмешаться для того, чтобы возразить или подкрепить те идеи которые он сообщает. Сделать такое пока он способен к нарциссическому переносу как правило нежелательно если у вас нет причин верить, что такое вмешательство разрешит конкретный паттерн сопротивлений. Вместо того чтобы объяснять, почему он чувствует так, а не иначе, или как ему следует функционировать, предпочтительной реакций будет принимать его чувства как возможно верные и помогать ему развить, расширить и исследовать его теорию. Вопросы, на которых нужно сосредоточиться, это что вы сделали, чтобы заставить пациента думать так, как он думает, каким образом вы влияете на мысли этого человека, чувства и так далее. Абсолютно нет необходимости указывать на возникшее у него неверное измышление, поскольку в конечном итоге он распознает его сам. У пациентов замечательная способность видеть свою враждебность или страх. Они знают когда у них возникает бредовая идея, но они забывают, откуда она у них взялась. Нет никакой пользы пытаться их поправлять. Когда пациент осознает, что он действовал под влиянием ложного представления, он отказывается от него сам и немедленно вырабатывает новое. В периоды когда пациент находится вне контакта и начинает новую теорию по поводу лечебной ситуации, будет наблюдаться постепенный переход от туманных признаков дистресса к косвенному контакту. Пациент косвенно показывает, а затем показывает прямо, что он нуждается в вашей помощи. Собственная установка аналитика будет изменяться сходным образом. Изначально он обнаруживает у себя желание вмешаться и облегчить страдания пациента. Позже он сосредотачивается скорее на том, чтобы исследовать почему пациент не предпринимает никакого действия, чтобы ослабить свои страдания. Когда пациент совершает такую прямую попытку, она может иметь форму вопроса о том, есть ли у него какой-то прогресс или правильно ли он функционирует на сессии. Если терапевт отражает этот вопрос, если терапевт спрашивает, прогрессирует ли он и функционирует ли он так, как надо, то пациент часто реагирует удивлением. Он может выразить вам мнение, что вы делаете именно то, что должно быть сделано, или что на самом деле неважно, что вы делаете или чего вы не делаете. Некоторые люди говорили мне, что от меня ничего не нужно, кроме как слушать. Собственно говоря, я даже могу и не слушать, если мне не хочется. Я могу делать все что я хочу при условии, что я провожу время с ними и позволяю им говорить. Я могу читать книгу, писать письмо просто чтобы я был там и позволял им быть там. Однако если многократные попытки добиться контакта отражаются предлагаемым способом, рано или поздно наступит эмоциональная разрядка. Пациент может с гневом сказать вам, что ему не нравится, как вы с ним обращаетесь. Ваш метод ему не помогает и это не то лечение, какое ему нужно. После того как вы присоединитесь к пациенту в этой его идее, нужно исследовать его чувства, что он ничего не добивается. Какова основа этих чувств? Откуда он знает, что они верны или не верны? Иными словами, откуда пациент знает, что аналитик ему не помогает? Откуда он знает, что лечение никуда его не приводит? Как он узнает, если лечение его к чему-то приведет?

У некоторых пациентов есть сильные эмоциональные убеждения в правильности своих впечатлений и ничто, что бы вы ни говорили, их не разубедит. Когда вы пытаетесь продемонстрировать неточность их впечатлений - это вы поддаетесь своему контр-трансферному сопротивлению. Когда аналитик распознает и понимает свое желание поправить восприятие пациента, но не поддается ему, это вряд ли помешает лечению.

Отношение