Лечение ревматизма: пенициллинотерапия, нестероидные противоспалительные препараты. Показания к кортикостероидам. Профилактика. Санация очаговой инфекции, противорецедивное лечение

ЛЕЧЕНИЕ. Цели лечения: Эрадикация БГСА; Подавление активности воспалительного процесса; Предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования РПС;Компенсация ХСН. Показания к госпитализации: госпитализируют всех пациентов. Немедикаментозное лечение. Соблюдение постельного режима на 2-3 недели болезни. Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия. Бензилпенициллин применяют в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500000-1000000 ЕД 6 р. в сутки в/м, у детей по 100000-150000 ЕД 6 р. в сутки в/м. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды. Противовоспалительная терапия. Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут., детям - 0,7-0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед.). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 57 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

НПВП . При ОРЛ с высокой степенью активности, выраженными экссудативными проявлениями средством выбора является ацетилсалициловая кислота - 4-6 г/сут. (50-70 мг на кг массы в сутки). Индометацин (вольтарен, диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса, после стихания высокой активности и отмены ГК, при атаке ОРЛ на фоне РПС. Взрослым из расчета 1-3 мг/кг в сутки (в среднем 100-150 мг на 3 приема), детям по 0,7-1,0 мг/кг 3 р. в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 мес. Производные аминохинолинового ряда. При вялом течении процесса используют делагил, плаквенил из расчета 5-10 мг на кг массы в сутки длительно (многие месяцы). Терапия ХСН. Подходы к лечению ХСН у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. При развитии декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно. В этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в день. Хирургическое лечение. Основные показания к хирургическому лечению больных РПС - выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения. ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика - антимикробная терапия острой и хронической ре-цидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит). Антимикробная терапия острого БГСА тонзиллита (фарингита):

Лекарственные средства первого ряда - 6-лактамные антибиотики. Бензатина бензилпенициллин в/м: однократно взрослым 2,4 млн. ЕД, детям с массой тела менее 25 кг - 600000 ЕД, детям с массой тела более 25 кг - 1,2 млн. ЕД). Амоксициллин внутрь в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г 3 р. в сутки, детям по 0,25 г 3 р. в сутки. Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч. до еды в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г 3 р. в сутки, детям с массой тела до 25 кг - по 0,125 г 3 р. в сутки, детям с массой тела > 25 кг - по 0,25 г 3 р. в сутки. Цефадроксил внутрь в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г 2 р. в сутки, детям 30 мг/кг/сут. в 1 прием. Вторичная профилактика. Проводится у пациентов, перенесших ОРЛ. Цель: предупреждение повторных атак и прогрессирования

заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре, сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Бензатина бензилиенициллин - основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Взрослым и подросткам 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 нед., дегям при массе тела < 25 кг - 600000 ЕД, детям при массе тела > 25 кг - 1,2 млн. ЕД. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Для

больных со сформированным пороком сердца (в т. ч. оперированным) - пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней. В настоящее время бициллин-5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией

(экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т. д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.