Хронический необструктивный бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение

ЭТИОЛОГИЯ. Этиологическими факторами следует признать: курение, загрязнение окружающей среды - воздушные поллютанты, профессиональные вредности, инфекция (Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis P. aeruginosa микоплазм, хламидий, легионелл. Причинами тяжелого обострения хронического обструктивного бронхита могут быть: - инфекция трахеобронхиального дерева; - пневмония; - сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма; - легочная эмболия; - спонтанный пневмоторакс; - неконтролируемая кислородотерапия; - лекарственные препараты(наркотики, транквилизаторы, БАБ, диуретики); - нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения); - пониженное питание; - терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц); - другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение). ПАТОГЕНЕЗ. Неблагоприятные воздействия внешней среды, курение влияют на состояние ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов, происходит их перерождение в плоский неороговевающий эпителий. С другой стороны, нарушается мукоцилиарный барьер, увеличивается количество слизи, меняются ее физико-коллоидные свойства - она становится более вязкой. Теряется ее антимикробная и антивирусная активность. Инфекция создает постоянный воспалительный процесс в бронхах, что приводит к развитию соединительной ткани, развитию пневмосклероза, эмфиземы легких. На ранних стадиях ХБ отмечается ограничение воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая в дальнейшем становится необратимой. Основные клетки воспаления - нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги; из медиаторов воспаления следует отметить интерлейкин 8, фактор некроза опухоли (ФНО-я), лейкотриены В4.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ необструктивного бронхита.Ранними симптомами являются кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в летний период может полностью отсутствовать. Мокрота, как правило, легко отделяется. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения, а в период ремиссии может полностью отсутствовать. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты обычно невелико. Обострение проявляется недомоганием, потливостью (особенно в ночное время), усилением кашля, тахикардией при нормальной или субфебрильной t°, увеличением количества мокроты -она приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, появлением или нарастанием одышки.

ЛЕЧЕНИЕ 1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска. 2. При обострении - стационарное лечение. 3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность; 4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1-3 л/мин.) через носовые канюли или 24- 35% кислород через маску 5. Бронхолитики. - производные теофиллина (метилксантины); - М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции); - бета-адреномиметики. Для уменьшения бронхиальной обструкции используется также ипратропиум бромид (атровент). Назначается по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. 6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель - 3 месяцев. Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости - увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (бо- лее 6 мес. - эффективность значительно снижается). Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА. 7. Антиоксиданты (витамины А, Е и др.), адаптанты (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.). 8. Антагонисты кальция при легочной гипертензии: верапамил - 120-160 мг/сут.; нифедииин - 30-40 мг/сут. 11. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии. Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет.

Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются эмпирически. Бактериологическое исследование проводят при неэффективности эмпирической терапии. Длительность антибиотикотерапии - 7-10 дней. В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, за исключением плохой кооперации с пациентом, нарушенной всасываемости из желудочно-кишечного тракта. - Возраст до 65 лет, ОФВ1> 50%, без сопутствующих заболеваний, обострения менее четырех раз в год: амоксициллин, макролиды, доксициклин. В качестве альтернативных рекомендуются защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны. - Возраст 65 лет и старше и/или ОФВ1 < 50% и/или сопутствующие заболевания и/или упадок питания и/или длительная глюкокортикоидная терапия: респираторные фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины 2-3-го поколения,

фторхинолоны. Постоянное выделение гнойной мокроты, частые обострения: фторхи-

нолоны (ципрофлоксацин), антисинегнойные беталактамы. Введение антибиотиков можно проводить эндобронхиально; показана лечебная бронхоскопия, промывание бронхов, введение антибиотиков аэрозольно. Проводится ингаляционная фитотерапия (сок чеснока, отвар эвкалипта, листа брусники и др.).