Восстановление проходимости дыхательных путей

Человека помещают на твердую горизонтальную поверхность на спину, расстегивают стесняющую одежду и осматривают полость рта. Если в ней есть кровь, слизь, рвотные массы, ее следует очистить, повернув голову пострадавшего набок. Если полость рта свободна делают 2-3 глубоких искусственных вдоха рот в рот. Экскурсия грудной стенки говорит о проходимости дыхательных путей. Если грудная стенка не раздувается, стоит изменить положение головы и повторить искусственные вдохи. При неудаче следует искать причину непроходимости дыхательных путей ниже полости рта. Наиболее часто таковой оказывается западение корня языка в полость ротоглотки. Для устранения данного препятствия используют тройной прием Сафара: разгибают шею, выдвигают вперед нижнюю челюсть и открывают рот. Также можно воспользоваться S-образной воздуховодной трубкой из автомобильной аптечки. Если есть подозрение на инородное тело гортани, следует перевести человека в положение сидя или стоя, обхватив его грудь сзади, резко сжать грудную клетку. Неэффективность этого приема диктует необходимость кониотомии – рассечения конусовидной связки гортани, расположенной между щитовидным м перстневидным хрящами. При утоплении проходимость дыхательных путей восстанавливают перекидывая человека через голено животом вниз, так чтобы голова находилась ниже груди, и ритмично сжимая грудную клетку.

Искусственная вентиляция легких.

Герметично зажав ноздри реанимируемого и наложив на открытый рот марлевую 3-4-слойную салфетку, начинают искусственное дыхание по типу «рот в рот». Ритмичность вдохов составляет 10-12 в минуту, объем вдыхаемого воздуха 1-1,5 литра, выдох осуществляется пассивно. Критерием эффективности искусственного дыхания является экскурсия грудной стенки.

Восстановление кровообращения.

Восстановление работы сердца рекомендуют начинать с прекардиального удара по грудине рукой с высоты 20-30 сантиметров. Эта мера может быть эффективной при рефлекторной остановке сердца. Если эффект не получен, приступают к непрямому массажу сердца. Для проведения становятся слева от реанимируемого. Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины, другую ладонь накладывают на тыл первой руки. Интенсивность надавливания поддерживается массой тела того, кто проводит реанимацию. Амплитуда движения грудины должна составлять 3-5 см. В результате сжатия сердца между грудиной и позвоночным столбом осуществляется искусственная систола. Кровь поступает в большой и малый круги кровообращения (механизм «сердечного насоса»). Во время нажатия на грудину сдавливается нисходящий отдел аорты, и большая часть объема крови устремляется в верхние отделы туловища и к головному мозгу, обеспечивая тем самым кровоток до 70-90% от нормального уровня (механизм «грудного насоса»). После каждого толчка руки расслабляют, грудная клетка свободно расправляется, а полости сердца заполняются кровью. Таким образом осуществляется искусственная диастола. Непрямой массаж проводят ритмично с частотой сжатия 50-60 раз в 1 минуту. Во время непрямого массажа сердца при чрезмерном давлении на грудную клетку, а также при её неподатливости происходит перелом рёбер с повреждением плевры, печени и других внутренних органов. Поэтому прилагаемые усилия должны быть умеренными и всегда соответствовать поставленным задачам. Критерием эффективности непрямого массажа сердца будет передаточная пульсация на сонных артериях. Признаком поступления оксигенированной крови к мозгу во время сердечно-легочной реанимации является сужение зрачков.

Соотношение числа вдохов при искусственной вентиляции легких и числа надавливаний на грудину при проведении реанимации одним человеком должно составлять 2:15, двумя и более – 1:5. Для повышения эффективности непрямого массажа рекомендуют одновременное сжатие грудной клетки и искусственный вдох. В этом случае ещё больше повышается внутригрудное давление, и больший объем крови поступает к головному мозгу (механизм «грудного насоса»).

Медикаментозная терапия

Данное мероприятие можно осуществить в условиях лечебно-профилактического учреждения. Оно включает внутривенное, внутрисердечное или интратрахеальное введение 1-2 мл 1% раствора адреналина (для повышения тонуса миокарда и расширения сосудов сердца), 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (для снятия угнетающих миокард вагусных влияний), а также внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция (для повышения тонуса миокарда и снижения эффекта гиперкалиемии) и 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (для снижения ацидоза).

В условиях палат и отделений интенсивной терапии проводят специализированную сердечно-легочную реанимацию. Кроме мероприятий базовой реанимации она включает также противоишемическую защиту головного мозга. Кроме того расширяются возможности проведения основных мероприятий.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей:

Возможности данного этапа расширяются за счет полуинвазивных (ларингеальная маска) и инвазивных (интубация трахеи, трахеостомия, санационная бронхоскопия) мероприятий.

2. Искусственная вентиляция легких проводится аппаратом с регулируемыми параметрами дыхания.

В условиях стационара искусственное дыхание поддерживают с помощью аппарата. Для этого больному заводят эндотрахеальную трубку в дыхательные пути через рот или нос (интубируют), и к трубке подключают респиратор. С целью профилактики затекания слизи и желудочного содержимого вдоль эндотрахеальной трубки в трахею раздувают манжетку и герметизируют таким образом воздухоносную систему. При уходе за таким больным следят, чтобы манжетка на интубационной трубке не была чрезмерно раздута. Иначе возникнет нарушение кровообращения в слизистой с последующим развитием пролежня. Для восстановления в этой зоне нормального кровообращения через каждые 2-3 часа выпускают воздух из манжетки.

В тех случаях, когда необходима длительная, более 5-7 дней, вентиляция легких, а также при невозможности выполнить интубацию через рот в силу анатомических особенностей, при травме, опухолевых заболеваниях верхних дыхательных путей, при выраженном воспалительном процессе в носоглотке и гортани искусственное дыхание осуществляют через трахеостому - искусственный трахеальный свищ.

Во время искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного аппарата (респиратора) требуется неотступное наблюдение, при котором следят за состоянием больного и контролируют эффективность проводимых мероприятий. В случае быстрого падения давления в системе «аппарат – больной», возникающего чаще всего вследствие разъединения трубок, шлангов, интубационной трубки и трахеостомы, нужно быстро восстановить герметичность воздухоносной системы.

Опасно внезапное повышение давления в этой системе. Как правило, оно связано с накоплением слизи в дыхательных путях, выпячиванием манжетки, возникновением несогласованности работы аппарата и спонтанного дыхания больного. При этом срочно выпускают воздух из манжетки и устраняют причину возникших неприятностей, переходя на ручную вентиляцию.

Уход за действующим респиратором включает систематическое и тщательное протирание аппарата, своевременное заливание дистиллированной воды в увлажнитель, опорожнение влагосборника и слежение за правильным оттоком конденсирующейся влаги из шлангов.

При длительной искусственной вентиляции легких проводят санацию трахеобронхиального дерева. Для этого используют стерильный катетер длиной 40-50 см и диаметром до 5 мм. Его вводят в трахею через трахеостому или эндотрахеальную трубку. В катетер вливают 10-20 мл раствора фурацилина или другого лекарственного средства. Затем к катетеру подсоединяют отсос (электрический или водоструйный) и аспирируют разжиженную мокроту. Для уменьшения разрежения и предотвращения присасывания слизистой к катетеру периодически приоткрывают боковое отверстие на его наконечнике. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушивания трахеобронхиального дерева и выполняют ее в маске или в защищающем лицо плексиглазовом «забрало», предохраняя себя от инфицирования удаляемым содержимым.

Уход за трахеостомой. В реанимационной практике при развитии дыхательной недостаточности вследствие препятствия, расположенного выше голосовых связок, выполняют операцию трахеостомию. Для поддержания зияющего состояния в свищевой ход вводят специальную трахеостомическую трубку, изготовленную из металла, пластика или резины, и состоящую из наружного и внутреннего изогнутых цилиндров.

Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержание хорошей проходимости трахеостомической трубки, предупреждение инфицирования дыхательных путей и высыхания слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При обильном выделении из трахеи слизи каждые 30-40 минут её аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю отграничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки и маску.

Если слизь очень густая, то её предварительно разжижают протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбоната натрия путем ингаляции в виде аэрозоля или закапывания в трахею 1-2 мл раствора. Выдержав экспозицию в 3-4 минуты, разжиженную мокроту аспирируют катетером. Перед этим голову больного поворачивают в противоположную сторону от санируемого бронха. Процедура длится в течение 12-15 сек. После санации катетер промывают раствором антисептика и протирают стерильной салфеткой. Манипуляцию повторяют 2-3 раза с интервалом не менее 2-3 минут. По завершении процедуры катетер стерилизуют.

Канюлю или внутреннюю её трубку не реже 1 раза в сутки извлекают из трахеи, чистят и стерилизуют.

При нарушении правил асептики во время ухода за трахеостомой, вследствие технических погрешностей при отсасывании слизи, а также при аспирации рвотных масс развивается гнойный трахеобронхит. О его появлении свидетельствует вязкая гнойная зеленоватая мокрота с гнилостным запахом. Для лечения трахеобронхита назначают антибиотики, но залогом успеха при этом является адекватная санация трахеобронхиального дерева, которую выполняют с учётом описанных ранее принципов. Эффективна эндоскопическая санация трахеи и бронхов.

У больных с трахеостомой нередко возникает стоматит, и в ротовой полости бурно развивается грибковая и анаэробная микрофлора. Поэтому нужно периодически орошать полость рта и протирать её тампоном, смоченным раствором антисептика, отдавая предпочтение перекиси водорода или борной кислоте.

Больной с трахеостомой не говорит, и при сохраненном сознании он может общаться с помощью знаков или специально приготовленных карточек с заранее написанными фразами. При внезапном появлении голоса или дыхания через рот (нос) надо думать о выпадении канюли из трахеи и восстановить исходное её состояние.

Иногда у больного появляется бурное, хриплое, так называемое стридорозное дыхание с участием вспомогательных мышц, что свидетельствует об обтурации канюли густой слизью. Ликвидируют эти симптомы путем немедленной замены канюли, забившейся слизью и подсыхающими корочками, на запасную. Для предотвращения высыхания слизистой используют влажные вдвое сложенные марлевые салфетки, которыми прикрывают трахеостому. При ингаляции кислорода его всегда увлажняют с помощью банки Боброва или других приспособлений, заполненных 96° спиртом или водой.

По завершении надобности в трахеостоме трубку извлекают, кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика, дефект тканей стягивают лейкопластырем и накладывают стерильную повязку. Больного предупреждают о том, что в первое время при разговоре и кашле необходимо придерживать повязку рукой. Вначале она быстро намокает, и её надо часто менять. Как правило, свищ заживает самостоятельно в течение 6-7 дней.