Органосохраняющие (пластические) операции на придатках

У молодых женщин, особенно не осуществивших детородной функции, следует выполнять органосохраняющие (пластические) операции на яични­ках и трубах. Это допускается при доброкачественных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено при срочном гистологическом исследовании), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беремен­ности и других состояниях.

Пластические операции на яичниках выполняются по типу их рассече­ния (оуагкЛопиа). При небольших опухолях и кистах яичников они вылущи­ваются или иссекаются клиновидным разрезом в пределах здоровой ткани. Ложе опухоли ушивается двумя рядами швов: первый ряд - отдельные ге- мостатические швы; второй ряд соединяет края раны. Нами предпочитается непрерывный шов с ходом иглы изнутри кнаружи, в результате которого всегда на яичнике образуется ровная поверхность вследствие полного погру­жения внутрь краёв разреза (рис. 86).

При больших размерах опухоли оты­скивается сохранившаяся часть здоро­вой ткани яичника, и вокруг неё над­секается поверхностно капсула новооб­разования. Затем тупым и острым путя­ми опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда. Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях яичников, которые невозможно в связи с больши­ми размерами вывести из брюшной по­лости. В таких случаях опухоль пред­варительно прокалывается троакаром, через отверстие отсасывается жидкое содержимое из неё. На область отвер­стия накладывается зажим, и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опухоли вокруг со-

При интралигаментарной (между листками широкой связки) локализа­ции опухоли брюшина надсекается над её верхним полюсом, затем опухоль тупым и острым путями выделяется из окружающих тканей и отсекается с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемостазом, особенно его дна.

Подобным образом, хотя это и сложнее, выполняется резекция яични­ка при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии.

Краткое описание операции в истории болезни.

Лапаротомия. Левые придатки с опухолью выведены из брюшной полости. Вокруг сохранившейся части тканей яичника капсула опухоли поверхностно надсечена, и последняя вылущена тупым и острым путя­ми. После гемостаза ложе опухоли ушито непрерывным швом. Туалет брюшной полости. Ревизия. Брюшная стенка послойно ушита наглухо. Повязка. Макропрепарат (описание). Срочная гистология - серозная кистома.

Пластические операции на трубах (рис. 88, 89) выполняются при внематочной беременности, если женщина желает сохранить детородную функцию, а ещё более часто - при бесплодии, когда требуется восстано­вить проходимость труб.

При внематочной (трубной) беременности возможно полное сохранение трубы с удалением из неё плодного яйца или же иссечение участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пластическими операциями.

При возможности сохранить трубу полностью производится линейный её разрез над плодным яйцом. Последнее пальцем или марлевым тупфером удаляется, его ложе высушивается, производится гемостаз отдельными ли­гатурами. Рана на трубе ушивается непрерывным швом. В случаях сомне­ния в проходимости трубы в её просвет вводится полиэтиленовый катетер.

Если полностью трубу сохранить не удаётся, то иссекается её участок с плодным яйцом, и выполняется тубо-тубарный анастомоз.

При иссечении отдела трубы оставшаяся её часть имплантируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной части трубы, по­следняя ампутируется, и производится неофимбриопластика. Во всех трёх ситуациях для предупреждения слипания и закрытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.

Широко при бесплодии выполняются пластические операции: сальпинго- сальпингоанастомоз , сальпингостоматопласти­ка, сальпинголизис, имплантация трубы в матку).

Тубо-тубарный анастомоз производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости интерстициального и ампулярного отделов.

Для этого в области изменённо­го участка трубы надсекается се­розный покров (брюшина), после чего удаляется изменённая часть трубы. Через ампулярный её от­дел проводится полиэтиленовый катетер, далее через рассечённый участок в проксимальный конец (не менее 1,0-1,5 см). Концы пересечённой трубы сшиваются между собой с помощью атравма- тичных игл, соединяя серозный и мышечный слои трубы. Свобод­ный конец катетера прикрепля­ется одним швом к трубе и выво­дится на наружную поверхность брюшной стенки через сделанное отверстие в соответствующей тру­бе стороне. На брюшной стенке катетер фиксируется. Удаляется через 4-6 дней.

Сальпингостоматопластика производится при непроходимо­сти трубы в ампулярной части. Возможны два варианта этой опе­рации. В первом после освобожде­ния ампулы трубы от спаек по её окружности накладываются четы­ре лигатуры. Между ними произ­водятся крестообразные разрезы, вследствие которых образуются четыре лопасти ампулярной части трубы. С помощью лигатур они подтягиваются и привязываются к серозному покрову трубы. При более выраженных изменениях ампулярной части трубы послед­няя отсекается на расстоянии 1 см проксимальнее. При этом разли­чаются все слои трубы (серозный, мышечный и слизистый).

Слизистая оболочка вытягивается и соединяется швами с серозной. За­тем через её отверстие заводится протектор из полиэтилена или полихлор­винила диаметром 2-3 мм на протяжении 3-4 см трубы и фиксируется к ней, а снаружи - к брюшной стенке, как отмечалось ранее.

Салъпинголизис - освобождение трубы из спаечных сращений на всём её протяжении с последующей перитонизацией десерозированных участков. Она должна быть выполнена особенно тщательно во избежание повторного спаечного процесса вокруг трубы.

Имплантация трубы в матку производится при непроходимости интер- стициального или околоматочного истмического отделов трубы. В отверстие со стороны ампулы трубы заводится полиэтиленовая трубка (протектор) до области её облитерации (непроходимости). В этом месте труба пересе­кается, и её проксимальный конец перевязывается. В оставшийся конец трубы вводится пинцет-зонд, и между его браншами труба рассекается на две лопасти длиной 0,5-1,0 см. На каждую из них накладываются лига­туры таким образом, чтобы укол и выкол иглы были со стороны серозной оболочки трубы. Затем удаляется оставшийся в матке участок трубы, и в этом месте образуется отверстие в полость матки. Его можно также сделать скальпелем или специальным перфоратором рядом с маточным концом трубы (на 2 см медиальнее и кзади от него). Через это отверстие катетер из трубы заводится в полость матки, который затем должен быть выве­ден через цервикальный канал во влагалище и наружу. Лигатуры, ранее наложенные на лопасти труб, проводятся через отверстие и через стенку матки таким образом, чтобы оба конца их проходили изнутри (со стороны эндометрия), выходили и завязывались на серозной оболочке матки рядом с отверстием в ней - кзади и кпереди от него. При необходимости, если отверстие в матке широкое, оно ушивается дополнительными лигатура­ми. Лигатуры, фиксирующие трубы в матке, завязываются одновременно, вследствие её лопасти серозным покровом будут прижиматься к слизистой в полости матки. Конец катетера, выходящего из ампулярной части трубы, фиксируется к ребру матки.

При всех пластических операциях на трубах весьма ответственным мо­ментом является определение в них участков непроходимости. Это дости­гается с помощью зонда или катетера, проводимых через трубы со стороны ампулярной части. Возможно это определить и путём введения в полость матки окрашенной (синькой) жидкости. По наполнению той или другой части трубы жидкостью находится участок непроходимости.

Введение жидкости в полость матки возможно двумя способами: как при гистеросальпингографии (что готовится перед операцией); проколом стенки матки у дна её со стороны брюшной полости с предварительным пережатием области перешейка матки. Последний метод считается более удобным.

Известен также метод имплантации яичника в стенку матки. Для этого производится мобилизация яичника (чтобы он был достаточно подвиж­ным). Затем яичник поперечным разрезом рассекается пополам. Раневые поверхности его лигируются и ушиваются. Проксимальная часть яичника вводится в отверстие в стенке матки, сделанное в поперечном направлении кзади от её трубного угла. Внутренняя часть яичника должна находить­ся в полости матки. Именно при овуляции в ней возможно наступление беременности. Стенка матки в области отверстия ушивается отдельными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами не очень туго, чтобы не было нарушено кровоснабжение яичника.