Опросник «CAGE» (сн-эй-джи-и)1

Инструкция: ответьте на следующие вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе поставьте крестик в квадрате «Да», при отрицательном ответе в квадрате «Нет». В случаях затруднения с ответом не обводите ничего.

Тест оценивается следующим образом:

Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;

Положительные ответы на четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающегося к состоянию зависимости.

Поскольку тест «CAGE» предлагается использовать в комплексе с другими методами, то в целях обеспечения высокой специфичности скрининга в целом тест считается положительным лишь при высоком количественном пороге признаков злоупотребления алкоголем.

Проверить искренность отвечающего в случае отрицательных ответов по «CAGE» и установить ХАИ помогают другие тест-приемы. Судить о ХАИ можно через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний опрашиваемого после алкогольного эксцесса на основе опросника "ПАС" (постинтоксикационный алкогольный синдром).

Анкета "ПАС"

Инструкция: из перечня неприятных физиологических ощущений или проявлений отметьте те, которые Вы замечаете на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь.

Наличие неприятных физиологических ощущений или проявлений отметьте в рядом стоящем квадрате «крестом». Отвечать на вопросы следует самостоятельно, не советуясь с другими лицами.

Оценка результатов. 15 и более положительных ответов по анкете «ПАС» предполагает высокую вероятность длительного и регулярного употребления алкоголя в опасных для здоровья дозах (утрата количественного контроля, срыв базального метаболизма печени с гиперпродукцией ацетальдегида, тяжелые похмельные и абстинентные состояния и т.п.), и в этом случае тест считается положительным.

Карта физических признаков ХАИ

Модифицированный тест «Сетка LeGO» заполняется по данным объективных физических признаков, выявляемых при внешнем осмотре.

Оценка результатов. Наличие 6-7 и более физических признаков, специфичных для злоупотребляющих алкоголем, свидетельствует о регулярном употреблении алкоголя, и тест считается положительным на состояние ХАИ.

Общая оценка результатов

Состояние хронической алкогольной интоксикации считается высоковероятностным, если хотя бы один из трех тестов, входящих в комплекс, дает положительный результат.

Так как вынесение диагноза – алкоголизм – является прерогативой врачей наркологов и психиатров, окончательный вывод по результатам обследования по методу экспресс-диагностики хронической алкогольной интоксикации не должен быть синонимом алкоголизма во избежание этических проблем, но в тоже время и не исключать его полностью. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) ХАИ может быть классифицирован под рубрикой Т51.0 –токсическое действие алкоголя (острые отравления алкоголем в эту рубрику не входят), либо как Р10.1 – пагубное употребление психоактивного вещества или Z72.1 – проблемы, связанные с образом жизни (употребление алкоголя).


Фамилия, инициалы год рождения
Образование пол, дата обследования регистрация №

Ответьте на вопросы так, как вы их понимаете.

Поставьте крестик (Х) в квадратик с выбранным ответом «Да» или «Нет».

При затруднении с ответом не отмечайте ничего.

1. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? Да □ Нет □
2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если друзья или родственники говорили Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Да □ Нет □
3. Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Да □ Нет □
4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после употребления алкоголя? Да □ Нет □

Из перечня нижеследующих симптомов крестиком (Х) в квадратике отметьте те, которые Вы замечаете на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь.

5. Беспокойство и возбуждение 23. Отсутствие аппетита
6. Бледность (холодная влажная кожа) 24. Ощущение сердцебиения
7. Боль в области сердца 25. Перебои в работе сердца
8. Сильное покраснение лица 26. Повышенное отделение слюны
9. Головная боль 27. Потребность закурить
10. Головокружение 28. Потребность принять лекарство
11. Дрожание пальцев рук 29. Провалы в памяти
12. Желание принять алкоголь 30. Раздражительность и озлобление
13. Желтушность кожных покровов 31. Рвота и тошнота
14. Изменение чувствительности кожи 32. Рвота кровавая
15. Нарушение стула (понос, запор) 33. Снижение полового влечения
16. Недомогание и утомляемость 34. Сухость во рту
17. Нервное напряжение 35. Сыпь на коже
18. Носовые кровотечения 36. Чрезмерный аппетит
19. Обморочное состояние 37. Чрезмерная жажда
20. Одышка 38. Чрезмерная потливость
21. Отеки на ногах 39. Шатающаяся походка
22. Отечность лица    


Нижеследующий раздел заполняется психологом или врачом

40. Избыток жиров. ткани 49. Обложенный язык
41. Дефицит массы тела 50. Наличие татуировки
42. Транз.арт.гипертенз 51. Контрак.Дюпюитрена
43. Тремор пальцев рук 52. Вен.полнокр.конъюнк.
44. Полинейропатия 53. Гип.лица, расш.капил.
45. Мышечная атрофия 54. Гепатомегалия
46. Гипергидроз 55. Телеангиоэктазии
47. Гинекомастия 56. Пальмарная эритема
48. Увел.околоушн.желез 57. Травмы, ожоги, отмор.

Приложение 12