Современное состояние нейропсихологии, особенности и

Основы нейропсихологии

Методические рекомендации и контрольные задания

для студентов заочного отделения

Разработано: к.пс.н. Маркиной Н.А.

В пособии изложены конкретные сведения о формах нарушений высших психических функций (гностических, праксических, речевых, мнестических, а также мышления и эмоционально-волевой сферы) при локальных и диффузных поражениях головного мозга; основные закономерности формирования нейропсихологических синдромов при органических расстройствах (сосудистого, атрофического генеза, объемных процессов), эндогенных заболеваниях и астенических состояниях; обсуждаются методы их нейропсихологического исследования и дифференциальные критерии диагностики.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН………………………………………………………………………..4

ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………………………………………5

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН………………………………………………………………………….7

1. Современное состояние нейропсихологии, особенности и

достижения диагностического направления науки………………………………..7

2. Адаптивность поврежденного мозга. Проблема восстановления ВПФ. Понятие восстановительного обучения и его основные принципы

3. Нейропсихологические расстройства при сосудистых заболеваниях….20

дифференциальная диагностика…………………………………………………..20

Общая характеристика нейропсихологических нарушений при сосудистых

поражениях…………………………………………………………………………………………20

Нейропсихологические синдромы спазма сосудов головного мозга………………............21

Нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозговых

сосудов……………………………………………………………………………………………....23

3.Атрофические процессы и особенности нейропсихологических

нарушений в позднем возрасте……………………………………………………..26

3.1 Роль нейропсихологии в гериартрической практике…………………………………..26

3.2 Деменции альцгеймеровского типа, нейропсихологические особенности

нарушений…………………………………………………………………………………………..29

3.3 Болезнь Пика, нейропсихологические особенности нарушений, диффдиагностика

с болезнью Альцгеймера…………………………………………………………………………...33

4. Нейропсихологическая диагностика опухолевых заболеваний…………35

Диагностическая ценность симптомов и синдромов опухолей головного

мозга, общемозговые и амбивалентные симптомы и синдромы………………………………..35

Очаговые симптомы и синдромы, первичные и вторичные очаговые

симптомы……………………………………………………………………………………………37

Нейропсихологическая диагностика опухолей………………………………………………43

5. Некоторые особенности нейропсихологических нарушений при

паркинсонизме и рассеянном склерозе…………………………………………….49

5.1 Основные нейропсихологические нарушения при паркинсонизме…………………...49

5.2 Особенности нейропсихологической симптоматики при рассеянном

склерозе……………………………………………………………………………………………...51

6. Внедрение нейропсихологических знаний в психиатрическую клинику, проблемы нейропсихологических исследований эндогенных процессов и

астенических состояний…………………………………………………………….52

6.1 Нейропсихологические особенности функционирования и регуляции высших

психических функций у пациентов с астенической симптоматикой…………………………...52

6.2 Роль нейропсихологической диагностике в клинике эндогенных

процессов…………………………………………………………………………………………...53

Задания для самостоятельной работы……………………………………….60

ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН

Современное состояние нейропсихологии, практические направления науки. Нейропсихологические расстройства при сосудистых заболеваниях, дифференциальная диагностика. Атрофические процессы и особенности нейропсихологических нарушений в позднем возрасте. Нейропсихологические синдромы при опухолевых заболеваниях. Некоторые особенности нейропсихологических нарушений при паркинсонизме и рассеянном склерозе. Внедрение нейропсихологических знаний в психиатрическую клинику, проблемы нейропсихологических исследований эндогенных процессов и астенических состояний.


ЛИТЕРАТУРА

Базовая

1. Вассерман Л.И., Дорофеева С.И., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. – СПб.: Стройлеспечать, 1997.

2. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. – М.: Педагогика, 1960.

3. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. – М.: МГУ, 1988.

4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: МГУ, 1973.

5. Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. – М.: Академ. проект, 2003, 3-е изд.

6. Тонконогий И.М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л.: Медицина, 1973

7. Хрестоматия по нейропсихологии /Отв.ред. Е.Д. Хомская. – М.: РПО, 1999.

8. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. – СПб.: Питер, 2005.

Дополнительная

1. Абашев-Константиновский А. Л. Психические нарушения при орга­нических заболеваниях головного мозга. - К.: Медицина, 1959.

2. Адрианов О. С. О принципах организации интегративной деятель­ности мозга. - М: Наука, 1976.

3. Бабаджанова Н. Р. Нарушение тактильных функций у больных с поражением теменных долей мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. - М., 1984.

4. Бабенкова С. В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте. - М.: Медицина, 1971.

5. Белый Б. И. Психопатология очагового поражения лобных долей в зависимости от стороны поражения // Журн. невропатологии и пси­хиатрии им. С. С. Корсакова, 1975. Т. 75. - Вып. 12.

6. Белый Б. И. Психические нарушения при опухолях лобных долей мозга. - М.: Медицина, 1987.

7. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение. - М.: Наука, 1988.

8. Болдырева Т. Н., Манелис Н. Г. Особенности реагирования полу­шарий мозга человека на поражения лимбической структуры // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

9. Буклина С. Б. Клинико-нейропсихологический синдром поражения поясной извилины человека// Клиника нервных и психических за­болеваний. - М.: Медицина, 1997.

10. Буклина С. Б. Функциональная гетерогенность хвостатого ядра че­ловека // Клиника нервных и психических заболеваний, - М.: Ме­дицина, 19976.

11. Буклина С. Б. Особенности нарушений памяти при повреждении поясной извилины и гиппокамповой формации // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, T.B. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

12. Буклина С. Б. Нарушения памяти и глубинные структуры головного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1999.- №9.

13. Гагошидэе Т. Ш. Нарушение наглядно-образного мышления у больных до и после стереотаксических операций на подкорковых образова­ниях головного мозга (VL-ядре зрительного бугра): Автореф. дисс. канд. психол. наук. - М., 1984.

14. Гагошидзе Т. Щ., Хомская Е.Д. Нейропсихологические исследования наглядно-образного мышления // Вопросы психологии, 1983. - № 4.

15. Гаджиев С. Г. Нарушение наглядной интеллектуальной деятельности при поражении лобных долей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. - М,: МГУ, 1966.

16. Голант Р.Я. К клинике опухолей III желудочка // Жури, невро­патологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1950. Т. 19 - № 3.

17. Глозман Ж. М. Исследование структуры лексикона у больных с кор­ковыми и подкорковыми поражениями мозга // Вестник МГУ. - Сер. 14. Психология. - 1996. - №2.

18. Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. - М.: Центр лечебной педагогики, 1999.

19. Глозман Ж. М., Ковязина М. С., Ермолова Д, В. Роль правого и левого полушарий в эмоциональной оценке зрительных стимулов// Физио­логия человека, 2000. - № 4.

20. Доброхотова Т. А., Потапов А. А., Зайцев О. С, Лцхтерман Л. Б. Обра­тимые посткоматозные бессознательные состояния // Социальная и клиническая психиатрия, 19966.-№3.

21. Ениколопова Е. В. Динамическая организация интеллектуальной де­ятельности (нейропсихологическое исследование). Автореф. дисс.канд. психол. наук. - М., 1992.

22. Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях моз­га. - М.: МГУ, 1973.

23. Краснов В. Н. Роль нейропсихологии в развитии современной пси­хиатрии //1 Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб.докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

24. Корсакова Н. К., Московичюте Л. Я. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. - М.: МГУ, 1985.

25. Костерина Э. Ю., Краснов В. Н., Хомская Е. Д. Нейропсихологические синдромы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 10-го Международного съезда психиатров, г. Мадрид, 1996.

26. Костерина Э. Ю., Краснов В. Н., Хомская Е. Д. Возможности нейропси­хологии при оценке эффективности психофармакотерапии // Мате­риалы Европейского конгресса по психиатрии. - Женева, 1997.

27. Лебединский М. С. Об особенностях нарушения психики при пора­жении правого полушария //Проблемы современной психиатрии. - М.: Медицина, 1948.

28. Лурия А. Р. Травматическая афазия. - М.: Медицина, 1947.

29. Лурия А. Р. О двух видах персевераций при поражениях лобных до­лей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. - М.: МГУ, 1966.

30. Лурия А. Р. Проблемы и факты нейролингвистики // Теория рече­вой деятельности. - М.: Медицина, 1968.

31. Лурия А. Р. Варианты лобного синдрома // Функции лобных долей мозга. - М.: Наука, 1982.

32. Лурия А. Р., Коновалов А. Н., Подгорная А. Я. Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии. - М.: МГУ, 1970.

33. Лурия А. Р., Хомская Е. Д. Нейропсихологические симптомы пора­жения медиальных отделов мозга // Глубинные структуры моз­га. - М.: Наука, 1969. - Т. 1.

34. Меерсон Я. А. Нарушение зрительного гнозиса при локальной патоло­гии головного мозга: Автореф. дисс. д-р психол. наук. - Л., 1982.

35. Микадзе Ю. В. Организация мнестической деятельности у больных с локальными поражениями мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. - М., 1979.

36. Московичюте Л. И., Кади А. Л. Особенности нарушений памяти при локальных поражениях подкорковых структур // Память и следо­вые процессы. - Пущино: Наука, 1979.

37. Московичюте Л. И., Сербиненко Ф, А., Лысачев А. Г., Смирнов Л. А Нейропсихологические исследования в эндоваскулярной нейрохи­рургии // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д.Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. - М.: МГУ, 1982.

38. Московичюте Л. И., Симерницкая В. Г., Смирнов Н. А., Филатов Ю. М. О роли мозолистого тела в организации высших психических функ­ций // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомс­кой, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. - М.: МГУ, 1982.

39. Симерницкая Э. Г. О перспективах исследования процессов памяти при локальных поражениях мозга // Мозг и память. - М.: МГУ, 1975.

40. Схема нейропсихологического исследования / Под ред. А. Р. Лурия. - М.: МГУ, 1973.

41. Трауготт Я. Я. Нарушения взаимодействия полушарий при очаго­вых поражениях мозга как проблема нейропсихологии // Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психи­атрии. - Л.: Медицина, 1981.

42. Цветкова Л. С. Нейропсихология письма, чтения и счета. - М.: Юрист, 1997.

43. Ченцов Н. К, Симерницкая Э. Г., Обухова Л. Ф. Нейропсихологический анализ нарушений пространственных представлений у детей и взрос­лых // Вестн. МГУ. - Сер. 14. Психология. - 1980. - № 3.


Тематический обзор

Фармакотерапия

Есть еще один путь восстановления ВПФ, к которому неоднократно обращались ученые, - путь лекарственной терапии, путем влияния специфическими веществами - медиаторами - на синаптическую проводимость нейронных комплексов. Одним из распространенных медиаторов является ацетилхолин, который, нестойкий и разрушается ферментом холистеразой, что блокирует процесс синаптической передачи нервных импульсов. Поэтому стали применять антихолинэстеразные препараты (прозерин, дибазол) в целях восстановления нормальной синаптической проводимости и активации временно заторможенных функций.

В 1961 году удалось получить растормаживание сложных гностических и праксических функций, а также речевых расстройств с помощью нового препарата – галантимина (сильного ингибитора холинэстеразы).

В 60-70-е г.г. в работах, посвященных лекарственной терапии больных с афазией, основное внимание уделялось курареподобным препаратам с точкой приложения в области синапсов. С целью восстановления ВПФ используются и вещества, оказывающие положительное влияние на церебральный кровоток и процессы метаболизма в нервных клетках (энцефабол, ноотропил, пирацетам).

Для полного описания путей восстановления ВПФ следует указать еще один - восстановление заторможенных функций путем изменения установки личности. Так, при контузии может нередко возникать психогенная реакция, в результате которой восстановление функций затягивается. Здесь необходимо психологическое воздействие, которое изменит установку больного и тем самым включит заторможенную функцию в систему активно действующих психических процессов.

Поражениях

Сосудистые заболевания, прежде всего, характеризуются начальным развитием общемозговых симптомов, на смену которым по выходу из острого периода приходят локально-очаговые проявления в виде дефектов высших психических функций (ВПФ). Одним из первых проявлений является различная по длительности утрата сознания, которая возникает не у всех больных. После выхода из бессознательного состояния наблюдается снижение уровня бодрствования в виде общей заторможенности, сонливости, недостаточной активности и быстро наступающей истощаемости психической деятельности, могут наблюдаться колебания активности, прежде всего, внимания и общей направленности деятельности. Психические процессы при этом протекают явно замедленно, с большой латентностью при включении в выполнение инструкций, адинамия возрастает по мере продолжения выполнения нейропсихологических проб. Возникают ошибки, связанные с дефицитарностью функций программирования деятельности и контроля за ее протеканием, т.к. активное внимание неустойчиво и пациенты легко переключаются на побочные стимулы. На этом этапе оценка выраженности истощаемости дает основания судить об эффективности терапии и является объективным показателем изменения состояния больного в динамике. При этом наиболее благоприятным в качестве прогноза является гиперстенический вариант истощаемости.

Нередко нарушения нейродинамики сочетаются с общей аспонтанностью больных, отсутствием у них интереса к себе, своему состоянию, к ситуации нейропсихологического обследования, к окружающему. Потребностная и эмоциональная сфера у этих больных проявляются в редуцированном виде, отсутствии адекватных эмоциональных реакций на неуспех при выполнении предлагаемых им заданий. У некоторых больных могут иметь место противоположные симптомы - общая расторможенность, повышенная двигательная активность, отвлекаемость. Однако такое состояние общего психомоторного фона не вносит существенных изменений в процессы регуляции психической целенаправленной активности, которые остаются грубо нарушенными.

Следует отметить, что у различных больных психическая инактивность и снижение инициативы с неодинаковой степенью выраженности проявляются в различных сферах психической деятельности (двигательной, речевой и др.). Можно предположить, что неравномерно выраженная дефицитарность функций связана с локальным влиянием сосудистого очага.

На этом этапе – этапе снижения уровня бодрствования и психической активности – на фоне истощаемости отчетливо выступают нарушения и в виде патологической инертности нервных процессов. Выполнив какое-либо двигательное или графическое задание, больные обнаруживают невозможность переключиться на новую инструкцию и заменяют ее реализацию инертно актуализируемым стереотипом. Развивающаяся при этом истощаемость усугубляет патологическую инертность больных.

Несмотря на возможность правильного начала в выполнении более сложных программ, по мере их осуществления возникают ошибки, деятельность больных как бы "затухает", в результате чего появляются случайные ответы как форма завершения начатой задачи. В этот период кривая заучивания 10 слов носит у больных характер "плато", увеличении продуктивности в процессе заучивания не происходит, инертно воспроизводятся одни и те же слова. Это свидетельствует о нарушении произвольной целенаправленной регуляции процесса запоминания, дефиците функции контроля в процессе заучивания. Одновременно с этим как стойкий патологический феномен наблюдаются и нарушения произвольного внимания у больных, которые даже в конечной стадии выхода из острого состояния с трудом справляются с такими заданиями, как корректурная проба и счет по Крепелину.

Динамическое прослеживание показывает, что с постепенным регрессом нарушений уровня бодрствования также постепенно возрастают возможности выполнения больными простых, отдельных операций при сохраняющемся дефиците в реализации более сложных, развернутых видов деятельности. Постепенно уровень бодрствования больных и их активность возрастают, но отмечаются отчетливые колебания этих параметров деятельности, их нестабильность.

По выходу из бессознательного состояния формируется амнестический синдром. Динамика амнестического синдрома показывает увеличение степени его выраженности в остром периоде по сравнению с периодом, предшествующим последнему. Основным формирующим радикалом в структуре мнестического дефекта является повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями, которая выступает не как специфический признак, обусловленный локализацией и латерализацией патологии определенного сосудистого бассейна, а как единый для всех больных симптом, что позволяет отнести его к общемозговым проявлениям, коррелирующим с нарушениями уровня бодрствования и другими, характерными для этого периода расстройствами.

В конечной стадии выхода больного из острого состояния общемозговые симптомы уходят в синдроме нарушений психических функций на второй план, уступая место патологическим знакам, связанным с локальными проявлениями сосудистых расстройств.

Таким образом, для острого периода кровоизлияния характерны следующие общемозговые симптомы: нарушения сознания различной длительности, глубины и степени выраженности; снижение уровня активности в сочетании с нарушением динамики протекания психических процессов (истощаемость, снижение работоспособности, колебания уровня достижений при выполнении заданий, патологическая инертность и развитие ретроактивного торможения либо расторможенность психомоторных функций с выраженной отвлекаемостью и импульсивностью реакций); расстройства в эмоционально-потребностной сфере; колебания уровня произвольного внимания (нестойкость удержания программы деятельности, тенденция к ее упрощению, замене случайными действиями или стереотипами).

Симптомы

Распознавание локализации опухоли мозга становится возможным на основании очаговых (фокальных, локальных) неврологических и нейропсихологических симптомов.

Очаговые симптомы являются отражением нарушения функций определенных отделов мозга или функций тех или иных черепных нервов. В основе возникновения очаговых симптомов лежит непосредственное (прямое) или отдаленное воздействие церебрального новообразования. Различают очаговые (локальные) симптомы двух категорий: первичные (или прямые), и вторичные (или непрямые, возникающие вследствие системного взаимодействия звеньев функциональных систем).

Под первичными (прямыми) очаговыми симптомами понимают локальные симптомы раздражения или выпадения функций, той или иной структуры, наличие которых принято считать характерным для поражения определенной области мозга и которые возникают в результате прямого воздействия опухоли на ткань мозга. Первично-очаговые симптомы указывают на локализацию новообразования мозга. В этом их диагностическая ценность.

Вторичные симптомы, например, симптомы по соседству (коллатеральными) – это нарушение функций отделов мозга, а также черепных нервов, располагающихся вблизи, по соседству, но «вне отделов мозга, непосредственно пораженных опухолью». Симптомы по соседству обусловлены реакциями вблизи от основного патологического очага, возникающими в ткани мозга или в его оболочках в результате вторичных дисциркуляторных, воспалительных или дегенеративно-токсических процессов.

Кроме того, выделяют симптомы «раздражения», связанные с явлениями ирритации коры головного мозга. В противовес этому другие органические симптомы - параличи, парезы, анестезии, гемианопсии, зависящие от «давления» опухоли на мозг, стали называть симптомами «выпадения». К симптомам «раздражения» относят джексоновские эпилептические припадки, оформленные и неоформленные галлюцинации, эпилептические эквиваленты, ауры эпилептических припадков. К симптомам «выпадения» относят следующую, более глубокую, стадию нарушений функций мозга, ее проявлениями будут парезы, параличи, дефекты поля зрения, афазии, анестезии, зависящие в основном от деструктивных, необратимых изменений соответствующего участка головного мозга.

Пирамидные симптомы и синдромы - у большинства больных пирамидные нарушения носит характер не геми-, а монопареза и моноплегии с преимущественным поражением дистальных отделов конечности (кисти, реже - стопы).

Нарушения чувствительности при опухолях головного мозга также разнообразны и проявляются в двух формах - клинически выраженной (24,7%) и латентной (75,3%). Латентная форма нарушений чувствительности характеризуется значительным (по сравнению с контрольной группой) повышением величин порогов на больной стороне тела - в среднем в 4,4 раза, на здоровой стороне - в 2,1 раза. Из всех видов нарушений чувствительности топико-диагностическое значение следует придавать только нарушениям суставно-мышечного чувства, являющимся всегда первично-очаговым симптомом.

Экстрапирамидные симптомы - частота их составляет 7,2 % от всех внутричерепных опухолей. Наиболее ранние первичные экстрапирамидные нарушения, в том числе и подкорковые, отмечаются при одностороннем поражении опухолью головки хвостатого ядра и одно- или двустороннем поражении новообразованием стриопаллидума. У 75 % больных при опухолях базальных ганглиев экстрапирамидные симптомы и синдромы являются ранним симптомом, появляющимся еще до развития гипертензионного синдрома. Наиболее частыми и ранними экстрапирамидными нарушениями являются подкорковые судорожные пароксизмы расстройств речи, тремор и акинетико-ригидный синдром.

Мозжечковые симптомы при опухолях головного мозга могут быть как первично-очаговыми, так и вторично-очаговыми. В качестве первично-очаговых мозжечковые симптомы наблюдаются при новообразованиях самого мозжечка. Первично-очаговые мозжечковые симптомы могут встречаться в виде двух клинических синдромов: 1) синдром средней линии мозжечка, отражающий поражение червя мозжечка и 2) синдром полушария мозжечка, отражающий поражение гомолатерального полушария мозжечка.

Синдром червя мозжечка (или синдром средней линии) складывается из симптомов статокинетических (нарушение равновесия, невозможность сохранения вертикального положения при отсутствии парезов и параличей конечностей) и резко выраженной симметричной мышечной гипотонии или атонии, а также наличия крупноразмашистого горизонтального, вертикального или ротаторного нистагма и скандированной речи. Симптомы синдрома средней линии мозжечка появляются в качестве ранних симптомов при опухолях червя мозжечка.

Синдром полушария мозжечка проявляется гомолатеральной мышечной гипотонией и атонией, гомолатеральной кинетической (динамической) атаксией, сочетающимися с интенционным дрожанием, асинергией, дисметрией и адиадохо-кинезом, обнаруживаемыми при выполнении динамических мозжечковых проб на координацию движений.

Помимо перечисленных выше расстройств также могут наблюдаться: изменения поля зрения, нарушения слуха (выражаются как симп­томами раздражения - шумы, гиперакузии, слуховые галлюци­нации, так и симптомами выпадения - снижение слуха вплоть до полной глухоты), нистагм (быстро повторяющиеся, непроизвольные, ритми­ческие, обычно содружественные подергивания глазных яблок двухфазного характера со сменой двух движений - медленной и быстрой фаз, обусловленные вестибулярными раздражения­ми), расстройства вкусовой чувствительности (наличие вкусовых галлюцинаций, иногда сочетающихся с обонятельными, может наблюдаться при опухолях средней черепной ямки и базально-медиальных отделов височных долей).

Психические нарушения - довольно частый симптом опухолей головного мозга, частота которого в значительной мере обусловливается гистоструктурой и локализацией новообразования. Психические расстройства в клинической картине опухолей мозга иногда оказываются первым и единственным симптомом медленно растущих опухолей. Патогенез психических нарушений при опухолях головного мозга достаточно сложен. Психические нарушения являются нарушениями интегративной деятельности головного мозга, развиваются постепенно, вместе с другими общемозговыми симптомами в результате нарастания внутричерепной гипертензии, нарушения гемо- и ликвородинамики, отека, набухания и гипоксии мозга, и, как следствие этого, дистрофических изменений в нервных клетках мозга. При злокачественных новообразованиях, особенно при метастазах рака, немаловажную роль в патогенезе психических нарушений играет фактор интоксикации. Кроме того, появлению психических нарушений способствует также прорастание злокачественными глиомами обширных участков белого вещества больших полушарий с разрушением проводящих путей - ассоциативных, комиссуральных и проекционных.

Выделяют две основные группы психических нарушений при опухолях головного мозга –транзиторные и стойкие.К первой группе расстройств относятся эпилептические припадки, которые часто наблюдаются при супратенториальных медленно растущих опухолях. Обращают на себя внимание психопатологические явления, сопровождающие припадки, которые сами по себе могут иметь диагностическое значение, указывая на локализацию поражения - галлюцинации. Обонятельные обманы присущи поражению височных отделов, подчеркнута их особая частота при поражении правой височной области. Чаще бывают при опухолях, чем при эпилепсии. Составляют самостоятельный припадок или сочетаются с вкусовыми, слуховыми, тактильными обманами, аффективными, висцеровегетативными нарушениями (неприятные ощущения и урчание в животе, учащение сердцебиения и дыхания, повышенные саливация и потоотделения, гиперемия или побледнение лица). При галлюцинациях возможны резкая слабость, оральные гиперкинезы - причмокивание, облизывание губ, жевание, глотание. Мнимые запахи переживаются как тягостные, мучительные, незнакомые по опыту прошлых восприятий. Больные испытывают трудности в их самоописании, употребляют однотипные фразы типа «кажется, что такого запаха в природе нет вообще», сравнивают с запахом гнили, жженого железа, испорченного мяса, тухлого лука, гнилых яблок. Редки наблюдения, когда мнимые запахи обозначались как приятные и больные хотели бы продлить их. В разных припадках повторяется обычно ощущение одного запаха. Лишь при первых приступах больные спрашивают, ощущают ли запах окружающие, пытаются выяснить откуда «идет запах». Затем понимают, что запах «болезненный» и чувствуют его только они. Появлению этих галлюцинаций предшествует повышенная чувствительность к запахам. Больные говорят о «застревании запаха». Приступы с обонятельными обманами часто оказываются первым признаком опухоли правой височной области.

Вкусовые галлюцинации появляются реже и позже обонятельных и сочетаются с последними в одном приступе. Они выражаются во внезапном ощущении неприятного привкуса во рту. Больные обычно затрудняются описать характер вкусового обмана.

Слуховые галлюцинации при правополушарных опухолях выражаются обычно в невербальных мнимых звуках - музыкальных, ритмических. Они при опухолях мозга встречаются чаще, чем при эпилепсии. На приступы не возникает амнезии. Больные способны передать характер музыки: грустная, веселая. Иногда описывают ее содержание. Слуховые галлюцинации при левосторонних опухолях носят вербальный характер. Прослеживается определенная динамика этих галлюцинаций – от недифференцированных шумов, мужских и женских голосов, содержание речи недоступно пониманию, до различения в последних приступах смысла некоторых слов.

Зрительные галлюцинации бывают реже описанных. Они элементарны при опухолях правого полушария (светящиеся перемежающиеся точки, линии, зигзаги, иногда яркие цветные полосы, « разноцветные искры...рябь в глазах»).

Тактильные галлюцинации редки, наблюдаются, как правило, при опухолях правого полушария. Часто наблюдается сочетание обездвиженности («полное оцепенение, не могу шевельнуться») и убедительных ощущений, будто к больным прикасаются. Так, 35-летняя больная (с астроцитомой правой височно-теменной области) во время приступа «чувствовала» кошку: к рукам прикасаются лапки, потом - тяжесть на животе, «будто она прыгнула и расположилась на животе». Нередки ощущения, относящиеся к сексуальной сфере.

Аффективные нарушения. При опухолях правого полушария могут быть приступы тоски, страха и ужаса. Они сочетаются с галлюцинациями, висцеровегетативными изменениями (гиперемированность лица, потливость, глаза широко раскрыты, во взгляде мучительное страдание; ноздри раздуты, резко учащены дыхание и сердцебиение). Из приступа больные выходят обессиленными, неспособными сделать какие-либо движения, испытывают опустошенность. Лишь по истечении нескольких минут могут описать пережитое ими состояние. Возможны последующие «положительные» эмоциональные сдвиги, когда, со слов больных, они «приятно парализованы». Аффективные нарушения сочетаются с обонятельными галлюцинациями, иногда с дереализационно-деперсонализационными явлениями. При левополушарных опухолях основным элементом приступа часто бывает аффект тревоги, сочетающийся с преходящими нарушениями речи, мышления и памяти. Нарушения восприятия мира и собственного Я характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. Больным доступно ретроспективное самоописание пережитого состояния. Эти признаки могут быть первыми, появляются задолго до других симптомов. Уже привыкнув, больные могут не сказать о них, в связи с чем необходимыми становятся активные целенаправленные расспросы специалиста.

Дереализация - преходящее восприятие мира измененным. Выражается в разных феноменах: психосенсорные, сноподобные, «уже виденное» (впервые видимая ситуация представляется больному уже виденной), «уже испытанное», «уже пережитое» и «никогда не виденное» (привычная, хорошо знакомая, много раз виденная, эмоционально значимая ситуация вдруг воспринимается больным как незнакомая, чуждая, никогда не виденная), «синдром гибели мира» (все рушится, «валится и гибнет...как будто буря кругом), макропсии и микропсии (увеличение или уменьшение видимого сейчас больными - «ирреальный мир лилипутов»), метаморфопсии (внешние объекты колеблются, искажаются их форма и размеры).

Нередки транзиторные нарушения восприятия мира: «остановка времени» (время будто остановилось, весь мир представляется обездвиженным, лишенным цветовой окраски, объемное – плоским), «замедление времени» (ощущение, будто время «течет медленнее, чем привычное», движения людей замедленны, их лица «угрюмы, будто застыли»), «ускорение времени» (время переживается более быстротекущим, чем в прошлых восприятиях больного, измененным воспринимается все окружающее, люди - «суетливыми и быстро двигающимися», больной хуже чувствует свое тело, грубо ошибается в определении длительности только что пережитого состояния), «растягивание времени» (время переживается «растягивающимся», неподвижные предметы могут показаться двигающимися, «живыми», плоское – объемным), «утеря чувства времени» (ощущение, раскрываемое больным в выражениях: «времени нет...освободился от гнета времени», изменяется восприятие окружающего: предметы и люди кажутся более контрастными, собственное эмоциональное состояние - более приятным), «обратное течение времени» (в послеприступных самоописаниях больные говорят: «время течет вниз», «время идет в обратном направлении», «я иду назад во времени», типичны ошибки восприятия мира во времени, давности событий), ритмическая повторяемость переживаний (многократные повторения через равные промежутки раз виденного). Ситуация уже исчезла как реальность, но она мелькает в сознании больного вновь и вновь, будто она еще есть в настоящем времени и пространстве; палинопсия и - «визуальная персеверация», этот феномен близок к предыдущему: уже отсутствующая ситуация как бы задерживается в поле зрения больного; может сочетаться с игнорированием происходящего слева от больного. Перечисленные явления могут сочетаться с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, вегетативными сдвигами, вестибулярными нарушениями.

Деперсонализация - измененное восприятие собственного соматического и психического Я, которое выражается в ощущении увеличения или уменьшения, искажения частей тела, переживании самого себя «футляром, оболочкой» или отделившимися и находящимся вне тела слева с «образованием двойника». Возможно ощущение «физического расщепления тела на мельчайшие частицы и измененности Психического Я. В одном из случаев больной говорил: « Все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим Я, помимо моего общего Я...рука, нога, сердце, голова, позвоночник, дыхательный аппарат имеют свое Я; одно Я - мыслящее, другое - чувствующее ... это расщепление тела сопровождается болью в каждой клетке». В момент приступов изменяются переживания психических процессов: они как бы не осуществляются больными. Собственная речь воспринимается как «казенная» - лишенная привычных интонаций, эмоциональности. Дереализация и деперсонализация выступают обычно на фоне левосторонних гемигипестезии, астереогноза, т.е. на фоне сенсорной деафферентации.

Речевые феномены представлены внезапно возникающими и быстро исчезающими расстройствами речи. Они особенно часто наблюдаются при опухолях левого полушария мозга, составляя хорошо очерченный приступ: на фоне нормальной речи вдруг наступает невозможность произнесения звуков (преходящая моторная афазия) при поражении лобных отделов; сохраняется способность к пониманию речи окружающих, больные искажают слова или издают протяжный звук, не могут прекратить это «мычание» до истечения приступа. При опухолях височной области больной не понимает обращенную к нему речь (преходящая сенсорная афазия), неспособен понять смысл слов, речь окружающих воспринимается им как сплошной шум; из-за непонимания вопросов ответы больных кажутся случайными, «невразумительными», «спутанными».

При опухоли височно-теменно-затылочных отделов больной затрудняется в подборе необходимых слов (преходящая амнестическая афазия). Описанные расстройства могут развиваться после судорожного припадка, держа