Вторичные тромбоцитопатии

Обусловлены нарушением метаболизма тромбоцитов, при воздействии патогенных факторов внешней среды или различными патологическими состояниями. При этом имеется в виду не те ситуации, которые приводят к тромбоцитопении:

– аномальные белки: макро- и парапротеины, нарабатываемые при миеломной болезни и болезни Вальденстрема;

– гипергаммаглобулинемии (гаммапатии);

– моно- и поликлональные диспротеинемии;

– токсины – (производственного и лекарственного происхождения);

– нестероидные противовоспалительные препараты:

a) аспирин;

b) индометацин;

c) бруфен;

– b-адреноблокаторы;

– антибиотики;

– транквилизаторы;

– мочегонные препараты;

– цитостатики;

– антигистаминные препараты;

– нитрофураны;

– алкоголь;

– лучевое воздействие.

Есть одно существенное обстоятельство, которое не следует упускать из виду: способность лекарственных препаратов воздействовать каким-то образом на метаболизм тромбоцитов, а, следовательно, на их главные механизмы функционирования:

– адгезию;

– агрегацию;

– реакцию освобождения.

Эта способность может быть использована для исправления и регуляции процесса тромбообразования: одно из ключевых мест в запуске функциональных механизмов тромбогенеза тромбоцитов занимает Са++ (кальций), а его внутриклеточный рецептор КАЛЬМОДУЛИН выступает там посредником, который запускает испол­нительные механизмы. Использование АНТАГОНИСТОВ КАЛЬМОДУЛИНА: кальимидазола, хлорпромазина, имипрамина и других, может явиться эффективным способом фармакологической регуляции, в данном случае получения ДЕЗАГРЕГАЦИОННОГО ЭФФЕКТА.

ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ

КОАГУЛОПАТИИ – нарушения гемостаза, обусловленные дефектами плазменных белковых систем гемостаза:

– свёртывающей системы;

– антисвёртывающей системы;

– фибринолитической системы;

– калликреинкининовой системы;

– системы комплемента.

Разбор этой группы нарушений следует проводить, прежде всего, исходя из причин возникновения и развития коагуляционной патологии.

НАРУШЕНИЯ ПЛАЗМЕННОЙ СИСТЕМЫ

СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ обусловлены наличием генетических дефектов, ведущих к нарушению синтеза функциональных белков.

В этой группе преобладают довольно простые (по механизму формирования) формы нарушений:

1. 1 ген кодирует 1 белок, т.е. имеет место изолированный дефицит какого-то одного фактора; очень редко встречается сочетание дефицита 2-х и более факторов.

2. Клинические проявления весьма неоднозначны при дефиците различных факторов. При этом может даже не наблюдаться корреляции между степенью коагуляционных нарушений, выраженностью коагуляционных тестов и степенью кровоточивости и клинических проявлений. Следует помнить о том, что встречаемость различных генетических дефектов также очень отличается: до 96 % всех генетических дефектов коагуляционных белков приходится на три заболевания:

a. гемофилия А (VIII) – (68 – 78 %);

b. гемофилия Б (IX) – (6 – 13 %);

c. болезнь Виллебранда – (9 – 18 %);

d. среди других: дефицит XI фактора – встречается с частотой 1 – 2 %, а недостаток остальных плазменных факторов свертывания встречается редко, очень редко и казуистично.

Забегая вперёд, укажем по аналогии, что дефицит компонентов антисвёртывающей системы тоже неоднороден. 90 % случаев приходится на недостаток антитромбина III. Дефицит протеина S, его кофакторов, a2-макроглобулина казуистичен.

Несколько подробнее о наиболее распространённой наследственной коагулопатии: гемофилии А.

VIII плазменный фактор – это сложный белковый комплекс, состоящий как минимум из 4-х субъединиц, включающий углеводную часть. Дефицит прокоагуляционной субъединицы VIII влечет за собой гемофилию А.

Встречаемость гемофилии равна: 10 на 100 000 мужчин.

Клиника. Тяжесть геморрагических проявлений, частота и тяжесть осложнений чётко коррелирует с уровнем дефицита фактора. Однако – это не распространяется на постравматические или постоперационные кровотечения, которые могут оказаться смертельными даже при лёгких формах дефицита.

В клинике гемофилий преобладают:

a) кровоизлияния в крупные суставы;

b) глубокие подкожные, внутримышечные гематомы;

c) длительные, обильные кровотечения при травмах.

Реже наблюдаются кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения.

Терапия. Фактор VIII лабилен, и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Наиболее эффективный лечебный препарат: КРИОПРЕЦИПИТАТ – выделенный специальным способом белковый концентрат, в котором много VIII, XIII, фактора Виллебранда и фибриногена, но мало альбумина. Есть лиофилизированные препараты криопреципитата.

В настоящее время реальна перспектива получения факторов свёртывания крови, в том числе и VIII методами генной инженерии, клонированием генов в бактериальных культурах.

Профилактика. Целенаправленное прерывание беременности и при этом ориентация только на половой признак, так как возможности определить наличие пато­логического гена гемофилии нет.

У жён больных – сыновья рождаются здоровыми – их сохраняют; плод женского пола лучше элиминировать, так как он может стать кондуктором и умножить число гемофилий. У женщин – кондукторов – 50 % вероятности рождения больного в первом поколении (мужского пола).

Наследственные дефекты других плазменных факторов свёртывания крови встречаются редко. К ним относятся:

– Дефицит X – болезнь Стюарта-Прауэра;

– Дефицит XII – фактора Хагемана, их всего в мировой литературе описано около 200 случаев;

– Дефицит VII, V и других факторов, сочетанный дефицит V и VIII факторов.

Отдельно следует упомянуть о:

– наследственных а (гипо)-фибриногенемиях;

– дисфибриногенемиях – при которых синтезируются аномальные фибриногены – эта аномальность предопределяет атипичность клинической картины; в ней могут быть:

а) геморрагический синдром;

b) геморрагический синдром с тромбозами;

c) гиперкоагуляционный синдром, т.е. тромбоз;

ДЕФИЦИТ КОМПОНЕНТОВ

КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВОЙ СИСТЕМЫ

Это интересная группа патологических состояний.

Дело в том, что компоненты калликреин-кининовой системы тесно взаимосвязаны с плазменной системой крови: плазменный прекалликреин (ППК) и высоко-молекулярный комплекс (ВМК) составляют единый комплекс с фактором Хагемана (ХII), при этом они запускают начальную фазу внутреннего плазменного свёртывания крови и механизм фибринолиза.

Дефицит ППК – дефект Флетчера.

Дефицит ВМК – дефект Фитцжеральда (Вильямса).

У больных с этими дефектами в клинике наблюдается парадоксальная ситуация:

– биохимические данные резко изменены – плохие показатели свёртывания крови;

–нет спонтанных послеоперационных и посттравмвтических кровотечений, т.е. нет выраженных клинических проявлений, но – лабораторные данные ставят в тупик хирургов. Операцию этим больным следует проводить после предварительной нормализации показателей свёртываемости крови путём введения замороженной плазмы и это не столько во имя предупреждения кровотечения, сколько для:

a) нормализации фибринолиза;

b) профилактики послеоперационных тромбозов.