Временная нетрудоспособность

При лёгком течении заболевания трудоспособность должна быть существенно ограничена (противопоказан тяжёлый физический труд и работа, связанная с повышенными нервно-психическими перегрузками), средние сроки временной нетрудоспособности составляют 24 – 26 дней. Сроки временной нетрудоспособности у больных с язвенным колитом средней степени тяжести составляют 32 – 40 дней, при необходимости создания индивидуальных условий труда (лёгкий труд, ограничение продолжительности рабочего дня и т.д.) больного направляют на медико-социальную экспертизу. Пациенты с тяжёлым течением заболевания являются временно нетрудоспособными в течение 50 – 60 дней, а затем проводится медико-социальная экспертиза, которая определяет трудовой прогноз и устанавливает степень стойкой нетрудоспособности.

Болезнь Крона

Определение.

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта.

Болезнь Крона – это заболевание, названное по имени американского гастроэнтеролога В.В. Crohn, который впервые опубликовал в 1932 г. подробное описание гранулематозного изменения в терминальном отделе подвздошной кишки. В последующем было показано, что БК может локализоваться в любом отделе ЖКТ, но чаще в толстой кишке. В качестве синонимов термина «болезнь Крона» в практике употребляют также обозначения «гранулематозный энтерит», «гранулематозный колит», «терминальный илеит».

Эпидемиология.

Распространённость болезни Крона (БК) существенно варьирует в различных регионах мира, составляя 20 – 150 случаев на 100.000 населения. Наиболее высок уровень заболеваемости в экономически развитых странах, в Северных регионах Европы и США среди городских жителей, особенно у лиц еврейской национальности. Ежегодное появление новых случаев болезни среди населения США и Западной Европы составляет 2–8 на 100 000 жителей. В Московской области на 1997 г. они составляли: распространенность – 3,5 на 100 000 населения, заболеваемость – 0,3 на 100 000 населения. БК поражает преимущественно лиц молодого и среднего возраста (20 – 40 лет). Большинство исследователей обнаруживают относительно эквивалентную частоту болезни Крона у обоих полов.

Этиология.

Этиология заболевания неизвестна. Факторы внутренней и внешней среды служат триггерами для развития патологического ответа при болезни Крона. Роль пусковых механизмов могут играть особенности питания, дефекты иммунной системы, стресс, микроорганизмы.

Вирусная инфекция. Активно обсуждается гипотеза о взаимосвязи болезни Крона и коревого вируса, воздействующего внутриутробно или в период новорожденности. Эта гипотеза возникла из-за частого обнаружения на ранних стадиях болезни Крона, еще до появления изъязвлений, сосудистых нарушений. Предполагается, что парамиксовирусы, присутствующие в слизистой оболочке кишечника, индуцируют иммунный ответ с гранулематозным васкулитом и мультифокальными инфарктами. В пользу этой концепции свидетельствует тот факт, что вакцинация против кори повышает риск развития заболевания в 3 раза.

Наследственность. Отмечена семейная предрасположенность к болезни Крона и повышенная конкордантность у монозиготных близнецов. Риск развития воспалительных заболеваний толстой кишки у родственников 1-й степени родства составляет 10%, а положительный семейный анамнез имеют до 30% больных с болезнью Крона, развившейся в молодом возрасте. Заболевание имеет полигенный характер наследования с неполной пенетрантностью. Выявлены 7 локусов, ответственных за восприимчивость к воспалительным заболеваниям толстой кишки в хромосомах 1, 3, 6, 12, 14, 16 и Х. Изменения в хромосомах 6 и 16 более характерны для болезни Крона. Мутация гена NOD2/CARD15 в хромосоме 16 служит независимым фактором риска заболевания, вызывая изменения воспалительного ответа на бактериальные триггеры. Генетическими различиями можно объяснять особенности клинической картины заболевания и ответа на проводимое лечение, например наличие антигена HLA-В1 у больных ассоциировано со свищевой формой болезни Крона.

Доказательств взаимосвязи заболевания и грудного вскармливания, пассивного курения, низкой массы тела при рождении или недоношенности не получено.

Патогенез.

Несмотря на то, что этиология БК до сих пор остается неясной, патогенез болезни изучен достаточно основательно. В настоящее время практически ни у кого не возникает сомнения, что развитие БК зависит от взаимодействия трех инициируемых факторов: восприимчивости организма, состояния кишечной микрофлоры и состояния местного иммунитета.

Придается определенное значение повышенной проницаемости кишечного барьера, выявленной как у больных с болезнью Крона, так и у их родственников.

В патогенезе болезни Крона задействованы аутоантитела и цитокины. Однако еще не ясно – являются ли они вторичными маркерами заболевания или непосредственными виновниками повреждения и воспаления. Цитокины играют важную роль в регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции. Это низкомолекулярные белковые вещества, выделяющиеся клетками для взаимодействия друг с другом, регуляции глубины, специфичности и распространенности воспалительных и иммунных реакций. Различают провоспалительные (Th1) и противовоспалительные (Th2) цитокины. Характер иммунного ответа и профиль вырабатываемых цитокинов регулируются генетически. Именно цитокины определяют основные черты воспалительного процесса. Имеются данные, указывающие на различный профиль их при острой и хронической стадии воспалительного процесса. Считается, что для БК характерен Th1-тип ответа лимфоцитов, секретирующих провоспалительные цитокины, такие как IL-2 и интерферон- гамма, фактор некроза опухолей-альфа, что в настоящее время имеет значение для терапевтической стратегии – нейтрализации провоспалительных цитокинов специфическими моноклональными антителами.

Таким образом, формируется следующая теория патогенеза БК: у генетически предрасположенных лиц под действием различных факторов внешней среды (факторов риска) в кишечнике развивается неконтролируемое воспаление.

Патоморфология.

Воспаление при БК носит неспецифический характер, но имеет свои отличительные черты. Воспалительный процесс наблюдается не только в слизистой оболочке, но распространяется на все слои кишечника и преобладает в подслизистом слое. Патогномоничным морфологическим признаком являются гранулемы саркоидного типа, однако встречаются они менее чем у половины больных. Эти гранулемы включают: гигантские клетки Пирогова–Лангханса, макрофаги, лимфоциты, эпителиоидные клетки. Казеозный некроз в центре гранулемы отсутствует, что является важным дифференциально-диагностическим признаком отличия от туберкулеза, а отсутствие вокруг фиброзного ободка – от саркоидоза.

Самый ранний макроскопический признак повреждения при болезни Крона – крошечное изъязвление слизистой оболочки (афта). Воспалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки кишки и особенно выражен в подслизистой основе. В результате появляется другой характерный признак – утолщение стенки и сужение поражённого органа или его сегмента, наличие чётких границ, глубоких трещин слизистой оболочки и свищей; часто появляется инфильтрат в брюшной полости, доступный пальпации. Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает своеобразный вид булыжной мостовой, за счёт инфильтрации стенки кишки лимфоидными клетками и пересечения её глубокими трещинами и линейными язвами. Инфильтрация распространяется как на слизистую, так и на серозную оболочку кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, слизистая оболочка приобретает неровный рельеф, на её поверхности образуются множественные эрозии и язвы наподобие трещин, пронизывающие всю кишечную стенку. Иногда язвы перфорируют, что приводит к формированию межкишечных свищей. Рубцовые изменения стенки приводят к сужению просвета кишки, развитию кишечной непроходимости.

Патологический процесс при болезни Крона чаще всего находится в терминальном отделе тонкой кишки (илеоцекальная область), хотя может располагаться в любом отделе пищеварительного тракта – от ротовой полости до заднего прохода. Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдается приблизительно в 35 % случаев, в подвздошной и толстой кишках – в 45 % случаев; болезнь Крона толстой кишки наблюдается примерно в 20 %. Изолированное поражение аноректальной области наблюдается только у 3 % больных. Могут одновременно поражаться несколько участков желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, БК – это хроническое заболевание пищеварительного тракта с сегментарным трансмуральным гранулематозным воспалением.

Классификация

В клинической практике в нашей стране врачи чаще всего пользуются классификацией, предложенной еще в 70-х годах профессором М.Х. Левитаном, по которой выделяют илеит, илеоколит, колит и другие локализации с четким их указанием.

БК может протекать как в острой, так и в хронической форме, причем более характерна для нее хронически непрерывная. В то же время в 1998 г. была предложена Венская классификация БК.

Венская классификация БК:

I. Возраст к моменту установления диагноза:

- <40 лет;

- >40 лет.

II. Локализация процесса:

- терминальный отдел подвздошной кишки;

- ободочная кишка;

- илеоколит;

- верхние отделы ЖКТ.

III. Характер течения:

- нестриктурирующая, непенетрирующая;

- стриктурирующая;

- пенетрирующая.

Нужно отметить, что к непенетрирующей подгруппе БК относят свищи (внутренние и перианальные), воспалительные инфильтраты брюшной полости, абсцессы и перианальные изъязвления.

Для определения тяжести заболевания чаще всего пользуются индексом активности по Бесту (табл. 49).

Таблица 49.

Подсчет баллов для определения тяжести БК (индекс Беста)

Критерии. Оценка в баллах Коэффициент
1. Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней) х 2
2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней) х 5
3.Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней) х 7
4. Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема, или гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; другие свищи; лихорадка в течение последней недели х 20
5. Прием опиатов (0 баллов - нет, 1 балл - да) х 30
6. Инфильтрат в брюшной полости (0 баллов - отсутствует; 2 балла - сомнительный; 5 баллов - определяется) х 6
7. Гематокрит менее 47% для мужчин и менее 42% для женщин (разность между нормальной и фактической величиной) х 6
8. (1 - фактическая масса тела) х 100 идеальная масса тела х 1
  Сумма

Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150–300 – на легкую форму, 300–450 – среднетяжелую форму, а свыше 450 – на тяжелую форму.

При БК часто возникают осложнения, подразделяющиеся на кишечные и внекишечные, которые могут значительно утяжелять течение самого заболевания.

Клиника.

Для БК характерно хроническое прерывистое (сегментарное) трансмуральное гранулематозное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом чаще воспаление локализуется в терминальном отделе тонкой кишки. Однако в 30% наблюдается колит, а в 40–50% – сочетанная локализация поражения тонкой и толстой кишок – илеоколит. В 30% отмечается множественная локализация и сопутствующие перианальные осложнения, а также внекишечные поражения.

Клиническая картина болезни Крона многообразна и зависит от локализации процесса, его протяженности, тяжести воспалительного процесса, характера осложнений свойственных этому заболеванию. На формирование клинической картины болезни Крона решающее влияние оказывают локализация и острота процесса.

Клинические проявления заболевания включают общие (лихорадка, снижение массы тела, анемия), местные (кишечные) и внекишечные (системные) проявления.

К симптомам, характеризующим поражение желудочно-кишечного тракта, относятся: боли в животе, диарея, кишечная непроходимость, формирование абдоминальных инфильтратов и свищей.

Диарея – типичный симптом, встречающийся в 70 – 80 % случаев, и в особенности выраженныйпри поражении толстой кишки. Она проявляется появлением неоформленного (иногда жидкого) стула, имеющего примесь слизи, с частотой 5 раз в сутки и более. Диарея часто возникает после еды, может наблюдаться нередко в ночные часы.

Примесь крови в стуле обнаруживается приблизительно у 40 % пациентов с поражением толстой кишки. Диарея может отсутствовать при ограниченном поражении (в особенности, ограниченном поражении аноректальной зоны).

Патологические примеси в кале (кровь, гной) – преимущественно отмечаются при поражении левой половины толстой кишки.

Боли в животе – постоянные и обычно достаточно отчётливо локализованные (соответствующие локализации поражения или формирования инфильтрата). Часто отмечается схваткообразная боль в области подвздошной кишки, около пупка. Боли также могут носить характер острых приступов, сопровождающихся лихорадкой, и долгое время служат единственным проявлением болезни. Достаточно типичной ситуацией в подобных случаях оказывается хирургическое вмешательство по поводу предполагаемого аппендицита; во время операции обнаруживаются изменения, характерные для болезни Крона в форме терминального илеита или тифлита.

При поражении аноректальной зоны характерны тенезмы и боли при дефекации, с выделением крови и гноя из прямой кишки.

Лихорадка – эпизоды лихорадки до 38 – 39ºС длительное время могут быть единственным проявлением болезни Крона. Эпизоды лихорадки могут сопровождаться лабораторными признаками воспалительной реакции – повышением С-реактивного белка, серомукоида.

Потеря массы тела – обусловлена нарушением процессов переваривания (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция), секрецией белка в просвет кишечника, дегидратацией, преобладанием процесса катаболизма на фоне активного воспаления.

Анемия – гипо- или нормохромная, обусловленная кровопотерей и нарушением всасывания железа и/или витамина В12 и фолиевой кислоты, наряду с уменьшением массы тела, также долгое время может оставаться единственным симптомом болезни Крона при поражении тонкой кишки. В тяжёлых случаях наблюдается глубокая и прогрессирующая анемия.

Особенности клиники в зависимости от локализации процесса. Клиническая картина заболевания с поражением терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной области характеризуется болями в правой подвздошной области, диареей и невысокой лихорадкой. Эти симптомы могут напоминать клиническую картину острого аппендицита.

Перианальные поражения чаще обнаруживаются при колите и реже – при терминальном илеите. Внутренние и наружные (между кишечником и кожей) свищи встречаются при илеите и илеоколите чаще, чем при изолированном поражении толстой кишки. При спонтанно уменьшающихся интермиттирующих болях следует заподозрить кишечную непроходимость, обусловленную воспалением терминального отдела подвздошной или тонкой кишки. Абсцессы также чаще наблюдаются при локализации поражения в тонкой кишке.

У небольшой части пациентов с болезнью Крона отмечается поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев временно выявляется поражение тонкой или толстой кишок. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта могут служить первыми клиническими проявлениями болезни Крона или же наблюдаться одновременно с поражением подвздошной и толстой кишок. Чаще всего обнаруживаются афтозный стоматит, макрохейлия (увеличение губ) или изменения рельефа слизистой оболочки в виде булыжной мостовой.

Появление у больных с установленным диагнозом болезни Крона дисфагии, одинофагии, загрудинных болей и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает на возможное поражение пищевода.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно у 5 % пациентов. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в подложечной области. Изменения, специфичные для болезни Крона выявляются преимущественно в препилорической части антрального отдела желудка и нисходящей части двенадцатиперстной кишки и выглядят эндоскопически как афты, щелевидные язвы и зоны стенозирования.

Диффузный еюноилеит встречается преимущественно у более молодых пациентов с болезнью Крона. Больные жалуются на рецидивирующие схваткообразные боли в животе, потерю массы тела и диарею.

Внекишечные проявления болезни Крона в части случаев связаны с генерализованным характером воспалительной реакции. Следует подчеркнуть, что внекишечные симптомы могут быть начальными признаками болезни и иногда появляются значительно раньше, чем кишечные проявления, что вызывает существенные диагностические трудности.

Системные проявления, в целом, отмечаются в 15 % случаев, но особенно характерны для поражения толстой кишки (развиваются у 30% больных).

К наиболее известным из них относятся:

· арторопатия,

· поражение кожи и слизистой ротовой полости,

· поражение глаз,

· склерозирующий холангит.

Наиболее часто отмечаются поражения суставов и кожи.

Артропатии носят характер моно-, полиартрита крупных суставов, либо артралгий и артропатий мелких суставов. С болезнью Крона также могут быть ассоциированы ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (как правило, у пациентов с HLAB27). При поражении толстой кишки частота артропатии достигает 40 – 60%.

Остеопороз при БК, по всей вероятности, отчасти также обусловлен системной воспалительной реакцией, при которой наблюдается активация остеокластов.

Поражение кожи и слизистой носит характер узловатой эритемы, гангренозной пиодермии, афтозного стоматита.

Достаточно типичным для болезни Крона системным проявлением служат эписклерит, увеит, иридоциклит.

Необходимо помнить, что системные проявления (в частности, поражения глаз), могут предшествовать развёрнутой картине БК.

Нужно подчеркнуть, что склерозирующий холангит при БК встречается очень редко (0,4 – 1% случаев), в отличие от язвенного колита.

Развитие других внекишечных проявлений БК не связано с системной воспалительной реакцией, а служит проявлением синдрома мальабсорбции. К подобным симптомам относятся отёки (вследствие гипоальбуминемии), образование мочевых и желчных камней (вследствие нарушения абсорбции желчных кислот и повышения всасывания оксалатов), гиперхромная анемия (вследствие нарушения всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты) и др. проявления недостаточности питания.

Осложнения.

Риск развития и тип осложнения во многом определяется характером гистологических изменений и глубиной поражения кишечной стенки.

На фоне выраженной активности заболевания, бывает особенно трудно провести различие между собственно проявлениями болезни Крона и развивающимися осложнениями.

Частота осложнений значительно выше у тех больных, у которых болезнь не была распознана своевременно.

При БК часто возникают осложнения, подразделяющиеся на кишечные и внекишечные, которые могут значительно утяжелять течение самого заболевания.

Наиболее типичными и часто встречающимися осложнениями болезни Крона служат:

· развитие воспалительных стенозов и фиброзных стриктур кишечника и кишечной непроходимости;

· формирование межкишечных и межорганных воспалительных инфильтратов и абсцессов;

· наружные и внутренние свищи (межкишечные, кишечно-кожные и кишечно-органные (прокто-вагинальные, прокто-везикальные);

· кишечные перфорации;

· кровотечения;

· токсический мегаколон.

При болезни Крона с поражением аноректальной области весьма характерно развитие таких осложнений как парапроктит, свищи, стриктуры прямой кишки и глубокие анальные трещины.

Перианальные поражения могут встречаться при БК, предшествуя развитию болезни. Иногда этот период исчисляется десятилетиями. Свищи и абсцессы встречаются - в 15-50% случаев, а анальные трещины в 50-60% случаев. Довольно характерным признаком БК является наличие в брюшной полости инфильтратов.

Среди свищей выделяют два вида: наружные, с выходным отверстием на брюшной стенке, и внутренние, открывающиеся в петли соседней кишки и полые органы. Наружные свищи чаще наблюдаются у пациентов после хирургического лечения (кишечные анастомозы), хотя встречаются они сравнительно редко (1%). Из внутренних свищей обнаруживаются межкишечные, кишечно-вагинальные, кишечно-пузырные. При БК чаще образуются илео-илеальные, чем тонкотолстокишечные свищи. В то же время осложнения бывают чаще при поражении толстой кишки, чем при локализации процесса в тонкой.

Трансмуральное воспаление с развитием фиброза является основой развития стеноза кишки при БК. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишки. Частота их нахождения составляет от 30 до 50% больных. Развитие воспалительных стенозов проявляется развитием запоров, эпизодами схваткообразных болей в животе, вплоть до картины частичной или полной кишечной непроходимости.

Желудочно-кишечное кровотечение связано с аррозией сосудов. Симптомы кровотечения различны в зависимости от локализации процесса: при кровотечении из желудка отмечается рвота «кофейной гущей», для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерна мелена, из более нижележащих – стул по типу «малинового желе» или выделение изменённой («ржавой») или алой крови из прямой кишки.

В выявлении инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, помимо физикального исследования (выявление пальпируемых образований), оказывают помощь дополнительные методы обследования (томография, ультрасонография).

Перфорации кишечника при болезни Крона нередко носят характер «замаскированных», прикрытых, что важно иметь в виду для правильного понимания клинического течения заболевания.

При тяжёлых формах болезни крона высока вероятность развития сосудистых тромбозов, тромбоэмболий, сепсиса (в особенности при формировании межкишечных абсцессов).

У пациентов, страдающих болезнью Крона, повышен риск развития аденокарциномы толстой кишки и лимфомы тонкой кишки. Однако частота возникновения злокачественных опухолей при болезни крона в целом ниже, чем при язвенном колите.

Внекишечные осложнения БК подразделяются на:

· Осложнения, связанные с активностью процесса (артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловая эритема,эписклерит);

· Осложнения, не связанные с активностью процесса (первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит);

· Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки(нефролитиаз, холецистолитиаз, амилоидоз и т.д.)

Наиболее частыми внекишечными осложнениями БК являются поражения полости рта (афтозный стоматит, язвы и трещины), перианальной кожи, особенно при анальной локализации процесса, а также глаз (иридоциклит, увеит и др.).

При БК отмечены довольно частые случаи выявления желчнокаменной болезни, что связано с повышенной потерей желчных кислот, изменением холатохолестеринового индекса в сторону повышения последнего.

Диагностика.

Важное место в диагностике болезни Крона занимают тщательный сбор анамнеза и клиническое исследование. Применение последующих диагностических методов позволяет подтвердить или опровергнуть первоначальный предположительный диагноз, поставленный на основании анамнеза и клинического исследования.

Для проведения первичной диагностики в настоящее время применяют 5 методов: эндоскопия с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, лабораторное исследование, микробиологическое исследование.

При первичной диагностике сначала проводятся лабораторные исследования с анализом параметров воспаления, микробиологические исследования, направленные на выявление специфических возбудителей, а также ультразвуковое исследование.

Следующий этап первичной диагностики – эндоскопическое исследование. Если диагноз болезни Крона не установлен, проводится плановая колоноскопия с илеоскопией и рентгенологическое исследование кишечника.

Лабораторные исследованияпроводятся для получения информации об активности заболевания, своевременного распознавания осложнений и рецидивов, а также для оценки эффективности лечения (по индексу активности Беста).

Повышение СОЭ свидетельствует об активности воспалительного заболевания кишечника, однако нормальные значения СОЭ ещё не исключают наличия его рецидива. Лейкоцитоз со сдвигом влево также отражает картину острого воспаления и может указывать, кроме того, на наличие осложнений (свищи, абсцессы) или на развитие токсического мегаколона. У больных с умеренно тяжёлым или тяжёлым течением язвенного колита часто отмечается уровень тромбоцитов порядка 400·109/л. Снижение уровня гематокрита или гемоглобина может быть отражением видимых или скрытых кровотечений, дефицита железа, нарушений процессов всасывания в терминальном отделе подвздошной кишки или же токсического поражения костного мозга.

Снижение уровня сывороточного железа и ферритина является результатом хронической кровопотери и нарушения всасывания. Поскольку в рамках таких нарушений иногда имеет место и снижение всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты, анемия у некоторых лиц с болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки носят комплексный характер.

Внекишечные проявления, связанные с поражением печени и поджелудочной железы, могут сопровождаться уровнем трансаминаз, ГГТП, ЩФ, амилазы или липазы сыворотки. Нарушения всасывания ведут, кроме того, к снижению уровня витаминов и микроэлементов (цинк, магний) с последующими расстройствами функций различных органов.

Микробиологическое исследование.Используют в дифференциальной диагностике неспецифических и специфических (бактериальные колиты) заболеваний кишечника. В свою очередь бактерии и вирусы могут стать причиной развития рецидивов болезни Крона. В рамках микробиологического исследования проводятся посевы кала с целью получения культуры и его микроскопическое исследование, микробиологическое исследование биоптатов, а также серологическое исследование.

Ультразвуковое исследованиепозволяет получить данные о наличии интрамурального распространения воспалительного процесса, локализации поражения, наличии свищей, абсцессов, участков стенозирования и опухолевидных конгломератов. Оно может оказаться полезным в неотложной ситуации при диагностике внекишечных проявлений и осложнений (в частности, мочекаменной и желчнокаменной болезни и абсцессов печени).

Эндоскопическое исследованиеверхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта – важная часть диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника и контроля над эффективностью их лечения.

С помощью эндоскопического исследования можно:

· Точно оценить распространённость поражения слизистой оболочки;

· Охарактеризовать поверхность слизистой оболочки;

· Взять биопсию из различных участков желудочно-кишечного тракта, что позволяет провести гистологическое и бактериологическое исследование, а также облегчает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений слизистой оболочки;

· Определить тактику лечения.

Для БК с поражением толстой и подвздошной кишок характерно образование глубоких щелевидных язв – «трещин», которые ориентированы в различных направлениях и проникают через все слои кишечной стенки. Кроме того, могут обнаруживаться афтозные язвы, язвы-отпечатки. Участки слизистой между язвами возвышаются за счёт гиперплазии лимфоидных фолликулов, что придаёт ей вид «булыжной мостовой».

Эндоскопические признаки при БК не всегда типичны.

Гистологическое исследование.При биопсии из поверхностных слоёв слизистой эпителиоидные гранулёмы, патогномоничные для БК, обнаруживаются с частотой лишь 20 – 40 %.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия и изучение пассажа бария по тонкой кишке)используется для первичной диагностики при очень тяжёлом течении заболевания и для диагностики осложнений (выявление свободного воздуха в брюшной полости при перфорации стенки кишки, кишечной непроходимости, токсического мегаколон и т.д.).

Определение степени активности болезни Крона.Наиболее часто для этой цели используется индекс активности болезни Крона по Бесту, который позволяет оценить активность и тяжесть течения заболевания, а также эффективность применяемого лечения (табл. 21.).