Показания к лечению аутоиммунного гепатита

Абсолютные Относительные Лечение не проводится
Симптомы выражены. Неуклонное прогрессирование. Симптомы умеренно выражены или отсутствуют. Бессимптомное течение с небольшими лабораторными изменениями. Непереносимость преднизолона и/или азатиоприна в анамнезе.
АСАТ ³ 10 норм АСАТ 3-9 норм АСАТ <3 норм
АСАТ ³ 5 норм + g-глобулины ³2 норм АСАТ ³ 5 норм + g-глобулины <2 норм Выраженная цитопения
Мостовидные некрозы. Мультилобулярные некрозы. Перипортальный гепатит. Портальный гепатит. Неактивный цирроз. Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.

Перспективным представляется применение кортикостероида нового поколения будесонида, обладающего высокой аффинностью к кортикостероидным стероидным рецепторам (в 15 раз выше преднизолона) и минимальными системными побочными эффектами. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты.

С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы ГКС, соответственно уменьшение их побочного действия, к терапии нередко добавляется азатиоприн (50- 150 мг/сутки). Азатиоприн является производным 6-меркаптопурина и обладает антипролиферативной активностью. Наиболее серьезными побочными эффектами азатиоприна являются: лейкопения и повышение риска развития злокачественных опухолей.

Целью лечения является достижение клинической и биохимической ремиссии, которая наблюдается в среднем у 65% больных и является основанием для постепенной отмены иммуносупрессоров. Однако прекращение лечения приводит к развитию рецидива у 50% пациентов в течение 6 месяцев, и у 70-86% в течение трех лет. С учетом этого, по данным отдельных исследований, полная отмена иммуносупрессивных препаратов рекомендуется по окончании 4-х летнего курса терапии.

Условием прекращения иммуносупрессии является исчезновение признаков воспаления в биоптате печени, что наблюдается у 20% больных. У 9% применение любого терапевтического лечения не приводит к достижению даже неполной ремиссии.

Отсутствие достаточного эффекта или плохая переносимость преднизолона и азатиоприна дают основания для попытки назначения других иммуносупрессоров: 6-меркаптопурин, циклофосфамид, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетила. Следует отметить, что последние два препарата, являющиеся селективными блокаторами Т-клеточного звена иммунного ответа, не оправдали в полной мере возлагавшихся на них надежд, что косвенно свидетельствует о многообразии патогенетических механизмов, участвующих в повреждении печени при АИГ.

В качестве дополнительной терапии может быть использована урсодеоксихолевая кислота (УДХК)- урсосан в дозе 12-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема (во время еды) на протяжении 6-24 месяцев до нескольких лет. С патогенетической точки зрения, важным представляется иммуномодулирующий эффект УДХК, проявляющийся в уменьшении экспрессии молекул HLA I типа на гепатоцитах и HLA II типа на холангиоцитах, уменьшении образования цитотоксических лимфоцитов, снижении продукции воспалительных цитокинов. Отдельные исследования монотерапии УДХК продемонстрировали ее умеренную эффективность у пациентов, резистентных к лечению глюкокортикостероидами.

Трансплантация печени. Показания к трансплантации печени при АИГ определяются как неэффективностью первичного лечения или множественными рецидивами, так и выраженными побочными эффектами терапии ГКС и цитостатиками: остеопорозом, артериальной гипертензией, эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. Обычно основанием для включения в лист ожидания является наличие признаков декомпенсации цирроза, однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии.

Прогноз трансплантации благоприятный, 5-летняя выживаемость достигает 96%. Рецидив заболевания отмечается редко, хотя возможен.

Прогноз.

Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя – 10%. Современные схемы лечения позволяют рассматривать прогноз больных АИГ как относительно благоприятный: 10-летняя выживаемость составляет в среднем 93%, 20-летняя выживаемость больных АИГ на фоне терапии превышает 80%.