Показания к кесареву сечению, условия и противопоказания

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

По различным данным, частота кесарева сечения в России в среднем составляет 11 %, а в крупных перинатальных центрах до 20-50 %. За рубежом этот показатель колеблется в пределах 18-21 %, достигая 30 %.

Частота абдоминального родоразрешения в различных учреждениях зависит от региона, контингента пациенток, оснащенности стационара, квалификации врачей, специализации стационара.

Показания к кесареву сечению, условия и противопоказания - №1 - открытая онлайн библиотека

Рис. 25.1. Характер изменения величины перинатальных потерь в зависимости от частоты кесарева сечения. Объяснение в тексте.

В настоящее время кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых акушерских операций. Целый ряд причин обусловливает это.

▲ Увеличение числа первородящих старше 30 лет в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (аднексит, эндомиометрит, нейроэндокринные расстройства, бесплодие, реконструктивные операции на матке и придатках, миома матки, эндометриоз и т. д.). У этих женщин также отмечаются различные экстрагенитальные заболевания. Беременность у них часто протекает с осложнениями (ФПН, ЗВУР, аномалии расположения плаценты, гестоз и т. д.). Нередко имеет место осложненное течение родов.

▲ Внедрение в практику новых методов исследования, позволяющих установить более точный диагноз.

▲ Расширение показаний для кесарева сечения при тяжелом гестозе, недоношенной беременности, тазовом предлежании плода.

▲ Расширение показаний для кесарева сечения, выполняемого в интересах плода.

▲ Воздержание от наложения акушерских щипцов.

▲ Возрастание количества беременных с рубцом на матке и после применения технологий вспомогательной репродукции.

Уменьшение частоты перинатальных потерь благодаря увеличению частоты кесарева сечения возможно только до определенного предела. Оптимальной частотой этой операции, которая позволяет снизить перинатальные потери, считается 10-15 %. Далее перинатальные потери не уменьшаются, по данным ВОЗ (рис. 25.1).

Существует также и другая сторона проблемы. Несмотря на улучшение перинатальных исходов при увеличении частоты кесарева сечения, риск для здоровья и жизни женщины по сравнению с родами через естественные родовые пути в несколько раз выше. Так, риск материнской смертности при родах через естественные родовые пути составляет 1:10 000, а при кесаревом сечении - 1:2500 и даже 1:1000. При этом наиболее частыми причинами смерти пациенток являются кровотечения, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами. Возрастание частоты кесарева сечения повлекло за собой увеличение количества послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, наиболее распространенным среди которых является эндомиометрит - до 45 %.

Показания к кесареву сечению, условия и противопоказания

Абсолютные показания включают группу состояний, при которых ведение родов через естественные родовые пути представляет опасность для жизни матери и ребенка. В этом случае абдоминальное родоразрешение выполняют в плановом порядке. К таким состояниям относят:

· сужение таза III-IV степени;

· аномальные формы таза с выраженным сужением;

· опухоли и рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности, препятствующие рождению ребенка;

· устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;

· выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

· неправильное положение плода (поперечное и косое);

· полное предлежание плаценты.

Относительные показания - ситуации, когда не исключена возможность родов через естественные родовые пути, однако опасность развития осложнений у матери и плода превышает риск осложнений кесарева сечения:

· рубец на матке;

· тазовое предлежание, особенно если имеет место разгибательное положение головки плода, ножное предлежание плода, задний вид тазового предлежания плода, масса плода более 3500 г, задержка развития плода;

· предлежание петли пуповины;

· выраженная ФПН (субкомпенсированная или декомпенсированная форма);

· экстрагенитальные заболевания, при которых роды через естественные родовые пути опасны для здоровья женщины (миопия высокой степени, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия, пороки сердца и т. д.);

· миома матки больших размеров;

· аномалии развития матки;

· отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности и неэффективность подготовки шейки матки к родам;

· перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;

· сочетанные показания (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, применение методов вспомогательной репродукции, возраст первородящей старше 30 лет, перенашивание, крупный плод, гипоксия, ФПН и т. д.);

· неполное предлежание плаценты в сочетании с перечисленными сопутствующими осложнениями;

· чрезмерное перерастяжение матки при многоплодной беременности (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 нед беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; сросшиеся близнецы; тройня и большое количество плодов.

Перечисленные ситуации также являются показаниями для планового оперативного родоразрешения.

Возможно также развитие ситуаций, требующих абдоминального родоразрешения в экстренном порядке как во время беременности, так и в родах:

· нарастание тяжести ФПН (декомпенсированная форма) или гестоза, не поддающихся терапии, при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;

· приступ эклампсии;

· клинически узкий таз (несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери);

· «незрелая» шейка матки и отсутствие родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод;

· сочетание длительного патологического прелиминарного периода с «незрелой» шейкой матки;

· отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции при ФПН в течение 2-3 ч;

· дискоординация родовой деятельности при неэффективном ее лечении, а также наличие дополнительных осложнений беременности или возникновение их в родах;

· угроза разрыва матки;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при прогрессирующем и тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;

· предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Отдельно следует выделить показания к кесаревому сечению, выполняемому в интересах плода:

· нарастающая гипоксия плода в сочетании с признаками централизации кровообращения и явлениями критического нарушения фетоплацентарного и плодового кровотока;

· прогрессирующее ухудшение состояния плода или острая гипоксия при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;

· ухудшение состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;

· выпадение петель пуповины и мелких частей плода;

· образование поперечного положения второго плода после рождения первого при многоплодной беременности;

· асинклитические вставления головки плода (выраженная степень переднего асинклитизма и задний асинклитизм);

· высокое прямое стояние головки плода;

· лобное предлежание плода.

Условиями для выполнения кесарева сечения являются отсутствие инфекционного процесса, жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию.

Противопоказаниями для абдоминального родоразрешения служат смерть плода или его состояния, несовместимые с внеутробным существованием, обострение или острое инфекционно-воспалительное заболевание.

С другой стороны, если отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняют несмотря на состояние плода, проводя соответствующие профилактические мероприятия.