Показания и противопоказания к мануальной терапии

Некоторые исследователи мануальной терапии считают основным показанием к данному виду лечения наличие функциональной блокировки межпозвонковых, реберно-поперечных, реберно-позвоночных и периферических суставов опорно-двигательного аппарата. Примером такому подходу может послужить схема, предложенная Стоддард (1959), согласно которой показания к мануальной терапии необходимо определять исходя из сте­пени ограничения подвижности ПДС или отдельных суставов. При этом автор различает следующие степени подвижности:

- 0 (нулевая) степень - анкилоз суставов;

- I степень - тяжелая форма блока;

- II степень -легкая форма блокировки сустава;

- II степень - нормальная подвижность сустава;

- IV степень - гиперподвижность сустава.

При 0-й степени автор считает любые манипуляции противопоказанными, объясняя тем, что анкилоз является защит­ной реакцией организма. Стоддард также не рекомендует приме­нение каких-либо ручных способов лечения и при первой степени ограничения подвижности ПДС и суставов. Но с нашей точки зрения, такое мнение не следует воспринимать безоговорочно. Для этого есть убедительные доводы. Например, приме­нение ПИРМ у многих больных с первой степенью нарушений подвижности уже после 1-2 сеансов позволило значительно уменьшить выра­женность ограничения движений и условно перевести их во вторую степень. Вторая и третья степени являются абсолютными показаниями для проведения мануального лечения. У больных с такими расстройствами отмечается наилучший клинический эффект. По мнению Стоддард, IV степень является противопоказанием к данному методу лечения. Однако, опять-таки по нашим наблюдениям, даже при гипермобильности ПДС и псевдоспондилолистезах мануальная репозиция смещенных позвонков с последующей иммобили­зацией позвоночника показала хорошие результаты. В схеме Стоддард не учитываются современные представления об этиологии, характере патоморфологических изменений и неврологических синдромах остеохондроза.

Поэтому в повседневной практике при определении показа­ний и противопоказаний для мануального лечения мы рекоменду­ем пользоваться более удобной классификацией, предложенной И.З. Самосюк (1992), согласно которой различают следующие степени нарушения подвижности ПДС и суставов:

Первая степень - характеризуется функциональной блокадой одного или двух смежных ПДС; пассивные движения в этих сегментах в свободных от блокады направлениях незначи­тельно болезненны в конечных положениях амплитуды движения.

Вторая степень - определяется блокада 2-3 смежных ПДС, пружинящие движения в свободных направлениях болезненны во второй половине амплитуды движения.

Третья степень - характеризуется функциональной блокадой нескольких смежных ПДС, пассивные движения в сво­бодных от блокады направлениях болезненны на протяжении практически всей амплитуды движения.

Четвертая степень - характеризуется сочетанием внут­рисуставной блокады с миофиксацией, распространяющейся на 4-6 сегментов выше и ниже блокированных ПДС; пассивные движения в блокированных ПДС практически невозможны и рез­ко болезненны.

Пятая степень - характеризуется распространенной миофиксацией, движения в блокированных ПДС практически не­возможны.

Согласно данной классификации, мануальная терапия счита­ется показанной при функциональных блокадах ПДС и суставов I-III степеней. Блокировки III-IV степеней следует считать отно­сительными противопоказаниями к проведению мануального ле­чения, т.к. после предварительной инфильтрации местными анестетиками и ПИРМ, ручные способы лечения в ряде случаев мо­гут быть также эффективным.

К показаниям для мануальной терапии автор относит также дегенеративно-деструктивные процессы вне суставов позвоночника, сопровождаемые блокадой, например коксартроз, гонартроз, эпикондилез и др.

Некоторые авторы, как отмечает B.C. Гойденко (1988), считают относительными показаниями к мануальной терапии конституциональную гипермобильность, нестабильность, синдром позвоноч­ной артерий, острый «болевой синдром», сколиоз, спондилолистез, грыжу межпозвонкового диска, спондилез, спондилоартроз и др.

Более удобную в практическом отношении схему показаний к мануальной терапии предлагает В.Я. Фищенко (1989), согласно которой к показаниям относятся следующие заболевания:

1) к абсолютным показаниям: остеохондроз позвоночника (I-II стадия заболевания), спондилоартроз, сопровождающийся «болевым синдромом», неврологическими, вегетативными расстройствами и функциональными блокадами; функциональные висцеральные расстройства, возникающие в результате поражения остеохондрозом соответствующих ПДС, кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости; 2) к относительным показаниям: грыжи диска при незначительном смещении студенистого ядра (не более чем на 1/3 его объема), что определяется контрастными исследованиями.

Многие авторы наблюдали весьма эффективное лечение грыжи диска с помощью давления на спину, вытяжения и манипуляций на специальном столе. Как справедливо замечает Я.Ю. Попелянский (1986), «прямых доказа­тельств в пользу механизма вправления грыжи диска нет, но и опровержения возможности такого вправления основываются не на прямых доказательствах». К. Левит (1975) рекомендует применять мануальную терапию не только при функциональных рефлекторных блокадах ПДС, сопровождающихся неврологическими синдромами, но и при реперкуссивной висцеральной патологии (вторичные вертебральные кардиалгии, хронические заболевания органов брюшной полости, легких, печени, матки, мочевого пу­зыря и др.). Он указывает также на эффективность мануальной терапии при цервикалгии, люмбалгии, различных процессах в крестцово-подвздошных сочленениях и суставах конечностей, состояниях после длительной иммобилизации суставов, сколио­зах рефлекторного характера и др.

Попелянский Я.Ю. рекомендует применять мануаль­ную терапию в «доклинической» или преморбитной стадии заболевания, предусматривая профилактику образования грыжи диска, секвестрацию его ядра и других патологических измене­ний.

B.C. Гойденко (1988) подразделяет противопоказания к мануальной терапии на две группы:

- абсолютные показания, при которых применение ручных способов категорически противопоказано;

- относительные показания, при которых в отдельных случаях и в ин­дивидуальном порядке применение данного лечения возможно.

Абсолютные противопоказания:

1) Остеохондроз позвоночника II стадии со следующими патоморфологическими изме­нениями и клиническими проявлениями заболевания:

- разрыв фиброзного кольца и выпадение грыжи диска;

- секвестрация грыжи диска;

- дисковая миелопатия;

- периферические парезы, параличи конечностей и на­рушения функций тазовых органов;

- атрофия мышц конечностей;

- выраженные зоны анестезии или гиперестезии;

- окклюзия позвоночных артерий.

2) Другие заболевания и аномалии развития позвоночного столба:

- опухоли позвоночника и спинного мозга;

- специфические и не специфические инфекционные процессы позвоночника (туберкулезный

спондилит, остеомиелит и др.);

- острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек;

- травматические повреждения позвоночника и спинного мозга;

- сколиоз выше II степени искривления позвоночника;

- оперированный позвоночник (спондилодез, удаление грыжи диска, ламинектомия);

- болезнь Шейерман-Мау;

- болезнь Бехтерева;

- нестабильность ПДС III стадии (спондилолистез);

- острое нарушение мозгового и коронарного кровообращения (инсульт, инфаркт);

- выраженные поражения внутренних органов и систем: ранение, кровотечение, острый

воспалительный про­цесс, перфорация и т.д..

Относительные противопоказания:

- острый период заболевания;

- ревматизм в активной фазе;

- альтернирующий сколиоз;

- спондилолистез не выше II степени;

- выраженные аномалии развития (незарощение дужек по­звонков).

К относительным противопоказаниям для мануальной терапии А.Я. Фищенко (1989) относит ряд других патологических процессов и заболеваний позвоночника, например:

- нестабильность ПДС вследствие остеохондроза;

- врожденная слабость сумочно-связочного аппарата по­звоночника, сопровождающаяся чрезмерной патологиче­ской подвижностью позвонков;

- врожденные аномалии развития позвонков и ребер (бло­кирование позвонков, расщепленные по­звонки и т.д.);

- остеодистрофия позвоночника (гиперпаратиреоидная, деформирующая);

- системный остеопороз.

Мануальная терапия заболеваний позвоночни­ка и суставов, которые включены в группу абсолютных показа­ний, не составляет сложности и доступна даже специалисту среднего уровня подготовки.

Блокировка сустава

В структуре заболеваний опорно-двигательной системы наибольший удельный вес составляют артриты и артрозы, которые клинически выражаются болью и расстройствами двигательных функций суставов. Как правило, эти болезни поражают преимущественно людей социально активного возраста. Подчас они протекают довольно продолжительно, мучительно, часто рецидивируют, надолго снижают трудовую активность больных и наносят значительный экономический ущерб. Блокировки суставов, возникающие на фоне артритов и артрозов, довольно успешно излечиваются ручными способами, хотя в отечественной литературе по мануальной терапии об этом почти не упоминается. Для специалиста мануальной терапии и в равной мере для студента, изучающего данный метод лечения, имеют большое значение знания из области этиопатогенеза и механогенеза функциональных блокировок периферических суставов.

Блокировка суставов как научная теория нашла свое отра­жение и признание не только в остеопатической и хиропрактической литературе, но и в официальной медицине, например в книге Манелла «Манипуляции на суставах», изданной в 1952 году. В ней, в частности, излагаются следующие механизмы развития блокировки суставов:

1) Внутрисуставные образования (мениски, менискоиды, синовиальные складки («плики») и жировые подушечки («plicae adiposae») могут защемляться не только в пораженных, но и в здо­ровых суставах.

2) Относительно «растянутая» и увеличенная капсула сус­тава, может защемляться между суставными поверхностями.

3) Свободные тела сустава (суставные «мыши» и остеохондральные отломки при артритически измененных суставах) могут защемляться в складках капсулы и между суставными поверхностями.

4) Резкие, превышающие амплитуду движения могут приводить к сублюксации или люксации суставов.

С точки зрения определения показаний к мануальному лечению блокировок суставов очень важной является дифференциальная диагностика таких клинических форм заболеваний суставов, как артрит и артроз. Для более полного представления о механизмах мануального лечения блокировок суставов при артритах и артрозах рассмотрим вначале этиопатогенез этих заболеваний.

Артрит (греч. arthron, сустав + itis) – воспалительное заболевание сустава. Термин «артрит», введенный в медицину еще Гиппократом, до последнего времени некоторые авторы используют для обозначения любой суставной патологии. Начиная с XVI в., стали постепенно выделять отдельные нозологические формы артрита.

Согласно рабочей классификации, принятой первым Всесоюзным съездом ревматологов в 1971г., выделяют следующие виды артритов:

– самостоятельные нозологические формы: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), инфекционные специфические артриты (вирусный, туберкулезный, гонорейный и др.), инфекционно-аллергический полиартрит, псориатический полиартрит и болезнь Рейтера;

– артриты, связанные с другими заболеваниями: артриты при аллергических заболеваниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, метаболических нарушениях (подагра и др.), заболеваниях пищеварительного тракта и некоторых синдромных заболеваниях;

– травматические артриты.

В развитии синовиального воспаления при неспецифических артритах в настоящее время придают большое значение фагоцитозу образовавшихся иммунных комплексов лейкоцитами сино­виальной оболочки. Однако, как об этом однозначно упоминается в энциклопедических руководствах, патогенез ряда неспецифических артритов все еще остается загадкой.

Артроз (греч. arthron, сустав + osis, деформирующий артроз, деформирующий остеоартроз) - дегенеративно-деструктивное заболевание сустава. В группу артрозов в последние годы относят также некоторые формы артритов и другой суставной патологии: обменный полиартрит, климактерический полиартрит и микротравматический артрит, которые по своей сущности являются не воспалительными, а дистрофическими заболеваниями суставов.

Этиология и патогенез первичных артрозов также полностью не изучены. Среди этиологических факторов, способствующих развитию местных проявлений артроза, первое место занимают статическая нагрузка, превышающая функциональные возможности сустава, и механическая микротравматизация.

Как видно, главной причиной развития вторичных артрозов является травма, нарушающая целостность или конгруэнтность (соответствие) суставных поверхностей. Среди других причин выделяют врожденные дисплазии и приобретенные нарушения статики, которые, по мере увеличения нагрузки на суставы, могут приводить к развитию в них дегенеративных и деструктивных изменений.

Артрозы, которые возникают в результате травмы или микротравматизации, аномалии статики (варусное или вальгусное положение бедер, голеней, стоп, плоскостопие, врожденный вывих или дисплазия бедра, кифоз, лордоз, сколиоз и др.), а также другие патологические изменения приводят к боли и нарушению функций суставов. М. Хаккенброх (1968) предлагает называть их преартрозами и для предупреждения их развития рекомендует проводить ряд профилактических мероприятий, в т.ч. мануальную терапию.

Этиопатогенез заболеваний суставов: артритов, преартрозов и артрозов - выражает лишь характер морфологических изменений в суставах (воспалительный или дегенеративно-деструктивный процесс), но не объясняет патомеханизмов развития боли и функциональных блокировок. В этой связи возникает необходимость рассмотреть особенности строения некоторых внутрисуставных анатомических образований, которые играют ведущую роль в развитии боли и двигательных расстройств.

Многие суставы, как уже упоминалось, содержат артемфиты - внутрисуставные тела, суставные «мыши», «менискоиды» и др., представляющие собой фиброзные, хрящевые или костно-хрящевые образования, свободно перемещающиеся в суставной полости. Такие образования отсутствуют у детей до 8-10- летнего возраста, они появляются позже в процессе жизнедеятельности организма. Наиболее частой причиной образования этих «тел» является травма. Фиброзные тела, например, могут образовываться в результате травматических внутрисуставных кровоизлияний; фиброзно-хрящевые и хрящевые – при травма­тических повреждениях капсулы суставов или суставных хрящей, а костно-хрящевые чаще из-за травматических повреждений и реже в результате остеохондропатии или остеонекроза. Зачастую в момент даже незначительной травмы сустава артемфиты могут «защемляться» («закусываться») суставными поверхностями костей, вызывая при этом патологическую ирритацию нервных внутрисуставных сплетений и функциональную рефлекторную блокировку сустава. Итак, первой причиной возникновения функциональной блокировки сустава следует считать «защемление» внутрисуставных артемфитов.

В нормальном состоянии сустав со всех сторон окутан синовиальной сумкой. Главное её функциональное назначение заключается в постоянном воспроизведении специальной «смазки» для трущихся друг об друга суставных поверхностей костей - синовиальной жидкости. Довольно часто от синовиальных сумок отходит множество содержащих густую сеть нервных окончаний отростков в виде пластин или складок («плик»), которые свободно выступают в полость суставов. В процессе повседневной жизни суставы и их капсулы порой испытывают непомерные нагрузки, которые приводят к растяжению связок и гипермобильности («разболтанности») суставов. Поэтому в момент травмы сустава синовиальная капсула и ее образования могут также «защемляться» между суставными поверхностями костей и вызывать его блокировку. Таким образом, второй причиной развития функциональной блокировки сустава необходимо считать «защемление» синовиальной капсулы и ее отростков.

Каждое сухожилие, вплетающееся в капсулу сустава, окутано синовиальной связкой. В результате травмы могут возникать разрывы и растяжения синовиальной связки и образовываться отверстия в фиброзной части синовиального влагалища сухожилия в виде синовиальных грыжеподобных выпячиваний (гигром или ганглиев). Такие повреждения могут клинически проявляться в виде функциональной блокировки суставов, крепитирующих тендоваганитов и туннельных синдромов. Поэтому третьей причиной функциональной блокировки сустава следует считать разрывы или растяжения синовиальных влагалищ сухожилий.

Кроме того, при остеохондрозе позвоночника в алгической и триггерной стадиях миофиксации могут образовываться резко болезненные «курковые» или «триггерные» точки в местах при­крепления сухожилий мышц, т.е. в капсуле суставов. Они, как правило, сопровождаются локальной болью и функциональными нарушениями суставов. Четвертой причиной функциональной блокировки сустава является образование рефлекторных альгических очагов нейромиофиброза («курковых» или «триггерных» точек) в местах прикрепления мышечных сухожилий.

Наконец, пятой причиной функциональной блокировки являются травматические вывихи и подвывихи суставов.

В свое время, наиболее краткую и удачную характеристику этим заболеваниям дал Роберт Джонс (1932): «... артрит - заболевание сустава, при котором движения ограниченны и болезненны во всех направлениях, а артроз - заболевание сустава, при котором движения ограниченны и болезненны только в определенных направлениях».

Было бы большой ошибкой сбрасывать со счета эффективность мануального лечения блокировок суставов при артрите и поступать так, как этого требуют правила мануальной терапии: обосновать противопоказания к ручному лечению, обеспечить суставу иммобилизацию или, как по этому поводу образно выразился Роберт Джонс, «...придать суставу ненужный покой и считать проблему лечения решенной».

Однако в ряде случаев «защемленные» анатомические образования под влиянием асеп­тического воспаления и пролиферации фиброзной ткани могут образовывать мощные внутрисуставные спайки и рубцы, приводящие в дальнейшем к тугоподвижности и ограничению движений в суставах.

Поэтому если специалист владеет техникой лечения выполнения мануальных способов, имеет хорошую практику и опыт, то ручные способы блокировок суставов даже при артритах могут оказаться не только безопасными, но и полезными для больного.