Социально-психологические факторы в этиопатогенезе нарушений поведения у умственно отсталых школьников

Формирование нарушенного поведения во многом зависит от социально-психологических факторов среды. Это в равной степени касается учеников массовых и вспомогательных школ. В подростковом возрасте происходит особенно интенсивное формирование мировоззренческих интересов,самоосознания, самооценки, интеллектуальных интересов и других категорий, составляющих личность. Наряду с этим, так называемая норма характеризуется подвижностью и изменчивостью, она зависит от многих социальных и биологических факторов. Такое качество социально-психологического состояния подростка делает его личность нестойкой, ранимой, легко поддающейся различным деформациям.

Представим некоторые особенности социально-психологического состояния обычного адаптированного школьника (33): 1) Изменчивость настроения. От состояния настроения зависят степень общительности, возможности усвоения учебного материала, школьная дисциплина, мотивы решений и действий, интересы и многое другое; 2) Повышенная чувствительность к оценке другими своей внешности, физических качеств, знаний и умений. Такая чувствительность резко возрастает, если оценка дается значимым для подростка человеком (любимым учителем, кем-либо из родных, чье мнение подросток особо выделяет, авторитетным для него сверстником). 3) Преувеличенная самоуверенность, иногда доходящая до грубости, часто являющаяся средством для самоутверждения. 4) Гиперболизированная критичность, оппозиционное отношение ко всему окружающему и ко всем окружающим, часто похожее на нахальство. Такая критичность в первую очередь распространяется на родных, близких, учителей, школу. 5) Тонкая чувствительность, мимозоподобность подростков уживается с черствостью, грубостью. Застенчивость выступает вместе с развязностью. 6) Заостренное внимание к своему физическому состоянию и внешнему виду. Склонность к образованию сверхценных и навязчивых идей. 7) Эмансипированные устремления подростков проявляются в подчеркнутой независимости, неприятии опеки, в самостоятельности, вступающей в противоречия с реальными отношениями. 8) Подросток ведет непримиримую борьбу с авторитетами, особенно с официальными, общепризнанными и в то же время занят поисками авторитетов, из которых очень быстро делает кумиров. 9) Подросткам свойственно романтическое фантазирование, с одной стороны, с другой - сухое рассуждение и мудрствование без учета реальной ситуации.

Простое перечисление только некоторых социально-психологических особенностей подростка свидетельствует о противоречивости его внутреннего мира, легкой ранимости, трудности выбора (без помощи извне) социальной позиции, дисгармонии в его нервно-психической сфере. Эти особенности усугубляются еще тем, что подростковый возраст совпадает с периодом метаморфоза и специфическими, связанными с ним проблемами.

Нельзя не учитывать и такого фактора, как акселерация. При акселерации происходит ускоренное физическое развитие подростка, при этом психическое развитие далеко не всегда идет параллельно с ним. Большой объем информации, которым владеет подросток, не свидетельствует о его психической зрелости. У подростков-акселератов очень часто развитие психической сферы идет неравномерно. Чаще всего отстает формирование таких социальных категорий, как понятие о долге, ответственности, социальных обязанностях, имеются западения в формировании морально-нравственных категорий. Часто подросткам бывает свойственен психический инфантилизм (с детскостью интересов и поведения, эмоциональной и волевой незрелостью). У некоторых подростков нет достаточной борьбы мотивов, поэтому их действия нередко носят безмотивный характер, удовлетворение потребностей происходит по сиюминутным стимулам.

Особого внимания заслуживает процесс формирования мировоззренческих взглядов у подростка. На него, как цунами, обрушивается противоречивая информация, идущая по бесчисленным каналам, и разобраться в ней подростку нелегко. Отсутствие собственного жизненного опыта, постоянная готовность к оппозиции по отношению к взрослым, особенно при назидательном тоне с их стороны, легкость суждений и стремление к категорическим умозаключениям - все это ставит подростка в позицию недостаточной мировоззренческой защищенности перед чужой пропагандой, а подчас приводит к сознанию своих доморощенных методических концепций. Именно поэтому так важна роль микросоциальной среды, в которой находится подросток.

Такой средой в первую очередь является семья и школа, в особенности семья. Известно, что ядро личности закладывается в процессе семейного воспитания. В основном формирование трудных подростков происходит в дисгармонических семьях, в особенности так называемых проблемных семьях. Существуют несколько форм дисгармонических семей, но все они объединяются общими признаками: отсутствие единства у членов семьи в решении вопросов существования семьи, плохой психологической совместимостью, авторитарностью поведения и большой эмоциональной дистанцией между членами семейной группы. Проблемные же семьи - это семьи, члены которых ведут асоциальный образ жизни, страдают наркоманией, имеют психические расстройства.

В дисгармонических и проблемных семьях, как правило, существуют неправильные формы семейного воспитания: безнадзорность (гипопротекция), воспитание в условиях извращенно повышенного внимания к ребенку (гиперпротекция), воспитание по типу кумира семьи, воспитание по типу повышенной моральной ответственности, воспитание в условиях эмоционального отвержения и др.

При работе с трудными подростками следует хорошо разобраться не только в структуре семьи и отношениях между членами семьи, в которой живет подросток, но и в типе воспитания подростка.

Неправильное воспитание (в семье, школе, подростковой группе) может вести к двум основным формам отклонений в поведении подростков (33,49): непатологическим и патологическим формам нарушений поведения. В основе этих нарушений лежат личностные расстройства и личностные реакции.

Форма непатологических нарушений личности и личностных реакций, с которыми связаны нарушения поведения, также состоит из двух групп. Следует сразу же подчеркнуть, что эти нарушения являются результатом отрицательного, психоконфликтного влияния дисгармонической или проблемной семьи, асоциальной подростковой группы на подростка.

К первой группе относятся такие нарушения поведения, которые являются следствием расстройств личности и личностных реакций под влиянием неблагоприятного микросоциального окружения. К этой группе относятся подростки с микросоциальной педагогической запущенностью. Для таких подростков характерной является незрелость высших уровней личности. У них недостаточно сформированы интеллектуальные интересы, потребности в труде, чувство долга и ответственности. Эти подростки легко воспринимают взгляды, привычки, стереотипы поведения своего микросоциального окружения. Они вступают в противоречие с морально-нравственными и правовыми категориями общества. Для них характерны такие отклонения в поведении, как школьная недисциплинированность, отказ от учебы, неподчинение требованиям семьи, отказ от работы , хулиганство, неуважение старших, злоупотребление алкоголем и другими наркотиками, воровство, курение, уголовно наказуемые правонарушения.

У подростков этой группы поведение зависит от среды и условий, в которых они находятся (22), у них отсутствуют "ядерные нарушения", которые обнаруживали бы себя в любых условиях, нет колебаний настроения дисфорического характера, отсутствуют волевые нарушения, нет повышения или извращения влечений. У них отсутствуют и соматовегетативные расстройства (астения, нарушения сна, ночной энурез, сосудистые нарушения и др.). У подростков этой группы нет определенного клинического синдрома.

Ко 2-й группе непатологических расстройств поведения относятся специфические характерологические подростковые реакции (33). Так же, как проявления микросоциальной педагогической запущенности, проявления этой группы могут встречаться и при патологических расстройствах поведения. К этим реакциям относятся реакции отказа, оппозиции, подражания (имитации), гиперкомпенсации, группирования, увлечения (хобби) и др.

Исследователями этих реакций называются обычно 4 критерия, облегчающих дифференциацию патологических реакций от обычного поведения подростка. При патологических реакциях (33), имеется склонность к их генерализации, реакции приобретают характер стереотипа, превышают предел допускаемого в норме и приводят к социальной дезадаптации. Большое место в этой форме нарушений занимают акцентуации характера.

Следует подчеркнуть, что непатологические формы расстройств поведения у подростков не всегда требуют обязательного вмешательства врачей-психиатров (за исключением тех случаев, когда трудно соотнести поведение подростка с той или другой формой поведенческой дезадаптации).

Форма патологических расстройств поведения у подростков - по сравнению с 1-й формой имеет значительно больше групп. Происхождение личностных нарушений у этих групп подростков более сложное, чем у подростков с непатологическими расстройствами поведения. Связь с отрицательной, психоконфликтной микросоциальной средой может быть прямой и непосредственной и может быть косвенной. В эту форму обычно включаются подростки: а) с формирующимися конституциональными и органическими психопатиями; б) с патохарактерологическими и невротическими развитиями личности (последнее как следствие неврозов); в) с патологическими развитиями личности на фоне физических и психических дефектов, а также хронических соматических заболеваний; г) с психопатоподобными состояниями в результате органического повреждения мозга; д) с психопатоподобными состояниями при эпилепсии, шизофрении; е) с нарушением поведения при олигофрении и др.

Решение всех вопросов дезадаптированного поведения подростков, относимых ко 2-й форме, требует обязательного участия врача-психиатра, а в коррекции поведения такого подростка принимают участие психиатр и педагого-дефектолог.

Важным является сам анализ отдельных поведенческих актов подростков с расстройствами поведения. Такой анализ следует проводить на трех уровнях (37): а) внешний уровень, б) уровень мотивов, в) уровень системы отношений, в которых находится подросток.

Для примера приведем две модели анализа поведения реальных подростков.

Модель № 1. Подросток дал на улице пощечину пожилому мужчине. Анализ на уровне "а" - хулиганские действия.

Анализ на уровне "б" - реакция самоутверждения у незрелой личности? Реакция гиперкомпенсации? Страх наказания? Стремление обратить на себя внимание?

Анализ на уровне "в" - подросток недавно вошел в подростковую асоциальную группу, во время действия подростка за ним следили другие подростки. Вывод: подросток боится своих новых друзей, он выполнял их задание, а они его проверяли. Страх наказания.

Модель № 2. Подросток убежал из школы, не приходит домой, ночует на чердаках, в подвалах.

Анализ на уровне "а" - бродяжничество.

Анализ на уровне "б" - демонстративный побег подростка с истерической личностью? Уход из конфликтной, аффектной ситуации? Эмансипированный побег как реакция протеста? Нарушение влечений - дромоманический побег? Побег психически больного подростка?

Анализ на уровне "в" - последние месяцы ни в школе, ни дома почти ни с кем не общался, фактически прекратил посещать занятия, стал другим по сравнению с тем, каким был раньше, тщательно проверял пищу, перестал следить за собой, на вопросы обеспокоенных родителей отвечал односложно, уклончиво. Предварительный вывод -побег совершен психически больным подростком.

Анализ отклонений в поведении подростка необходим для правильной организации предупредительной коррекционной работы, а если нужно, то и для консультации психиатра.

ГЛАВА 4. СИСТЕМАТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ НАРУШЕННОГО ПОВЕДЕНИЯ УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ ШКОЛЬНИКОВ. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ И НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ.

4.1. Систематика "побегов" и агрессивного поведения у умственно отсталых школьников.

Формы нарушенного поведения у учеников вспомогательной школы в основном такие же, как и у учеников массовых школ. В многочисленной литературе они описаны достаточно подробно. В.В.Ковалев, А.Е.Личко (24,25,33) и мн.др. называют следующие формы: побеги из дома, из школы, агрессивность, отказы от учебы, нарушения школьной дисциплины и поведения в общественных местах, воровство, злоупотребление алкоголем, наркомания, суицидальное поведение, сексуальные нарушения. Нередко ученики вспомогательных школ, так же как и массовых школ, совершают преступные действия, в том числе и групповые.

Проявления нарушенного поведения у детей и подростков с нормальным интеллектом и у умственно отсталых детей внешне сходны и однообразны. Генез же их у детей с умственной отсталостью имеет, наряду с общими закономерностями, свои особенности. Эти особенности определяются как внешними факторами: семья, школа, отношения со сверстниками, так и внутренними факторами: особенностями психики (недостаточность интеллекта, отсутствие или слабость борьбы мотивов, инертность психических процессов, внушаемость, аффекты, влечения, инстинкты и др.), характером поражения мозга и его нейродинамикой. В цепочке взаимодействующих внешних факторов, приводящих к нарушенным поведенческим реакциям, важное значение имеет эмоционально-мотивационный аспект.

Клиническое изучение 120 учеников вспомогательных школ в возрасте 7-12 лет с нарушенным поведением, главным проявлением которых были побеги из школы и агрессии, показало, что у всех детей имелась незрелость волевых актов. Такой важнейший компонент Деятельности, ее содержания и направленности, как борьба мотивов, отсутствовал или был слабо выражен. Регулятором поступков и Деятельности оказывались не преобладающие мотивации, а сиюминутные желания, стремление к немедленному удовлетворению эгоистических потребностей.

За исключением небольшой группы детей (12 человек, воспитывающихся в семье), у которых было нечетко осознаваемое переживание возможных последствий своего поступка (например, уход из дома, агрессии), у остальных в основном была инфантильно-гедонистическая мотивация деятельности. Сказанное иллюстрирует выписка из истории болезни.

Выписка № 1. Больной К.С., 9 лет, направлен в детскую психиатрическую больницу в связи с трудностями поведения и побегами из школы. Состоит на учете в детской комнате милиции. Ученик I класса вспомогательной школы-интерната. Диагноз: олигофрения в степени дебильности с эмоционально-волевой неустойчивостью, психопатоподобный синдром.

Жалоб при поступлении не предъявлял, был несколько испуган, короткое время (в приемном покое) плакал, хорошо и быстро реагировал на ласковое обращение сестры и врача.

В анамнезе (из документов): ребенок от 10-й беременности, брак не зарегистрирован, отца нет. Мать злоупотребляет алкоголем, подсобная рабочая. В семье еще имеется двое умственно отсталых детей. Воспитывался в детских специальных учреждениях. Данные из школьной характеристики: учится 1-й год, с программой не справляется, практически не занимается, интереса к занятиям нет. На уроках суетится, залезает под стол, поет, ходит по классу. К занятиям в школе не подготовлен. По характеру добрый, ласковый, любит играть с детьми, неряшливый, безвольный. Постоянно убегает из школы, встает во время урока и уходит, бродяжничает.

В больнице: расторможен, шумен, легко вступает в общение с больными детьми, медицинским персоналом, нет чувства дистанции, является источником мелких конфликтов (при игре внезапно берет понравившуюся игрушку др. больного или во время обеда чужую тарелку). На занятиях в класс ходить отказывается - "там скучно". Врачу сообщил, что "в больнице можно пожить, здесь интереснее, чем в интернате". Удовлетворительно ориентирован в жизни отделения. Объяснений нарушениям школьной дисциплины и побегам дать не может. При повторных беседах заявляет - "надоедает", "там скучно", "просто так". Тему о побегах не поддерживает в беседе. Оживляется и с интересом, как в игре, относится к занятиям на конструктивный и динамический праксис, с предъявляемыми текстами справляется плохо и быстро теряет интерес. Операции классификации и сравнения предметов и явлений друг с другом выполняет плохо, встает из-за стола и пытается уйти из кабинета. Смысл простейших пословиц понимает, но быстро теряет интерес к беседе. Порядковый счет в пределах 100. Арифметические задачи в пределах 10 выполняет с ошибками.

Соматически здоров. Очаговые неврологические нарушения отсутствуют. По данным логопеда у больного имеется общее недоразвитие речи, обусловленное умственной отсталостью. По заключению психолога - умственная отсталость в степени дебильности.

У больного олигофренией, с резким недоразвитием эмоционально-волевой сферы, инфантильно-гедонистической мотивацией своих поступков, сиюминутным удовлетворением потребностей, не подготовленным к учебной деятельности и с преобладанием игровых интересов возникают в школе трудности в учебной работе, которые он разрешает для себя безмотивными побегами.

Это общий, наиболее часто встречающийся механизм побегов у умственно отсталых детей. Естественно, большое значение имеют и такие "внутренние" факторы, как степень интеллектуальной недостаточности, психоастенический синдром, уровень критичности, воспитанность ребенка, темперамент, форма олигофрении (эрэтическая или торпидная), инертность психических процессов. Эти внутренние факторы создают тот неблагоприятный фон, который делает умственно отсталого школьника особенно подверженным воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

Об известной предуготовленности к нарушениям поведения у подростков с нормальным интеллектом, не страдающих психопатиями, говорили Н.И.Озерецкий (58), Michaux (81). А.Е.Личко (33) подчеркивает склонность к нарушениям в поведении у подростков с акцентуациями характера и психопатиями, о том же пишет Г.М.Миньковский (49) и мн.др. исследователи.

По нашим данным, в этот перечень детей с изначальной предуготовленностью к нарушению поведенческих реакций могут быть включены и дети, страдающие олигофренией. Громадное значение при этом приобретает положительный или отрицательный микросоциальный фактор. Большое количество умственно отсталых детей находится в проблемных семьях с отрицательным средовым фактором. В учреждениях же для детей с олигофренией (специализированные детские сады, вспомогательные школы, школы-интернаты) пока еще не всегда имеется тот благоприятный климат, посредством которого можно было бы возместить ущербность в развитии и воспитании ребенка, полученную им в проблемной семье. Многие из этих детей могут быть включены в группу риска по нарушениям в поведении, в частности, готовности к побегам и агрессивности.

Примером может служить следующая выписка из истории болезни.

Выписка № 2. Больной Т.А., 8 лет, ученик I класса вспомогательной школы-интерната. В детскую психиатрическую больницу поступил в связи с трудностями поведения, отказом от занятий, побегами и агрессивностью. Диагноз: Олигофрения в степени дебильности, инфантилизм, нарушения звукопроизношения.

При поступлении жалоб не предъявлял. Было наивное любопытство к новой для него ситуации, ходил по кабинету, рассматривал предметы, особый интерес проявил к напольным весам, попросил разрешение потрогать их. Вел себя спокойно.

Анамнеза нет. Известно, что мать находится в тюрьме за убийство отца. Родители злоупотребляли алкоголем. Сам больной помнит и спокойно рассказывает "они водку всегда пили, дрались, мама убила ножом в живот отца, а папа ножом отрубил у мамы руку, вся комната была в крови".

Из школьной характеристики: Учится в I классе, с программой не справляется, на уроках играет. Неустойчив, отвлекаем, агрессивен к окружающим, стал постоянно убегать из интерната и фактически на уроках не бывает. Читать не умеет, алфавит не выучил. Счет по пальцам до 10. Дополнительные занятия организовать с ребенком не удается. Психические нарушения отсутствуют. В общение вступает свободно, к беседе и к окружающим относится с интересом и любопытством. Мимика живая, держится свободно, чувства дистанции нет. Обращенную речь понимает в границах бытовой ситуации. Экспрессивная речь - короткими фразами, произношение многих звуков нарушено. Беспечен. С улыбкой сказал, что "плохо себя вел в интернате", "дрался", "много убегал". В больнице тоже дерется, потому что - "Гуськов начинает" (др. больной). Из интерната убегал потому, что "воспитательница била по чайнику" (подбородок), "еще большие дрались" (называет имена старших учеников). Во время беседы суетлив, постоянно меняет позы, встает со стула, внимание неустойчивое, повышенно отвлекаем. Эмоциональные реакции живые. Заявил, что учиться не будет - "на уроках скучно", "я могу высидеть I урок, а там много", "на помойке интереснее" (из интерната убегал на помойку), "там разные предметы". Мышление конкретное, из городов называл: "Ленинград, Англия, Москва". Метафоры осмысляет не полностью -"Каменное сердце - плохой". Пересказ прочитанного (читал врач) неточный, без учета главного. Пространственные и временные представления не сформированы. Физическое развитие слабое, резко инфантилен. Внутренние органы без изменения, череп неправильной формы, ушные раковины отстают от черепа, правая расположена ниже левой, верхнее небо готической формы, глазные щели узкие, широко расставлены, переносица широкая, нос седловидный. Последние фаланги мизинцев на руках искривлены. Очаговые неврологические нарушения отсутствуют. По данным психолога, у больного имеется умственная отсталость в степени дебильности, выраженный психический инфантилизм. Логопедическое обследование обнаружило у больного общее недоразвитие речи, нарушения звукопроизношения.

Из представленной выписки из истории болезни видно, что ребенок страдает умственной отсталостью в степени дебильности. У него имеется резкая психофизическая инфантильность, постоянная экстернальная позиция, инфантильно-гедонистическая мотивация поступков. Такой ребенок жил в асоциальной семье. Условия жизни ребенка ухудшаются, когда не подготовленным к учебной деятельности, он попадает во вспомогательную школу-интернат. Трудности, возникающие в связи с учебой и во взаимоотношениях со сверстниками являются только непосредственной причиной делинквентного поведения ребенка. Сами же побеги из школы следует рассматривать по Г.Е.Сухаревой (62) как реакцию протеста на трудную и сложную для него ситуацию в школе-интернате. Что же касается "агрессивности", о которой сообщает школьная характеристика, то об этом хорошо сказал еще Л.С.Выготский (10): "Ребенок может компенсировать трудности ответными агрессивными действиями по отношению к социальной среде, в которой он находится. Именно у таких детей, как только что описанный ребенок, агрессивность является извращенной компенсаторно-защитной реакцией."

Было бы неправильным полагать, что только реакции протеста и компенсаторно-защитная реакция являются единственными и непосредственными патогенетическими факторами побегов и агрессий у детей с умственной отсталостью. Подтверждением могут служить следующие краткие выписки из истории болезни.

Выписка № 3. Больной С.А., 9 лет, ученик вспомогательной школы-интерната, 2 класса. Диагноз: умственная отсталость в степени дебильности, психопатоподобный синдром.

Данные из школьной характеристики свидетельствуют, что ребенок с программой 2 класса не справляется. Постоянно находится в бегах. За последние полгода на занятиях в школе был в общей сложности не более одного месяца. Сменил 3 школы-интерната. Учиться отказывается. Находится под влиянием плохой компании, пьет водку, нюхает бензин, клей "Момент". Больной сообщил, что отец и мать алкоголики. Отец бросил семью, мать лишена родительских прав. Первый раз ушел из дома еще до школы ("был маленький") во время ссоры родителей, потом стал убегать чаще: "надоест и ухожу". Ночевал "у друзей, в подвалах, в теплоцентре". Из детского дома и школ-интернатов убегал постоянно - "а чего они пристают". Дерется, потому что "другие начинают", "учиться не буду". Водку пьет и нюхает бензин - "все пьют". Ворует - "не для себя. Мы делим". Психопатические расстройства отсутствуют. В общение вступает свободно, активный словарный запас резко ограничен. Временные и пространственные представления не сформированы. Социальная позиция экстернальная. Установки в поведении асоциальные, они отражают установки той группы детей, в которую он входит. Попытки критического осмысления своего поведения ограничиваются репликами типа - "ну и что?", "все воруют!" и т.д., при этом возникает состояние аффективной напряженности. У ребенка четкая инфантильно-гедонистическая мотивация своих действий. Убегает из интерната всегда, когда захочется, однажды убежал зимой без верхней одежды, без ботинок, в следующий раз для того, чтобы убежать, спустился по водосточной трубе. В отделении ребенок общителен, ладит с детьми, но попытки убежать из больницы предпринимались им неоднократно - пытался организовать коллективное бегство из больницы. Объяснения даются типа - "на воле интереснее", "к друзьям хотел, они ждут". Других нарушений дисциплины в больнице не было.

Как видно, многочисленные побеги у ребенка являются не только проявлением реакции протеста на неблагоприятную семейную ситуацию и трудности, связанные с обучением в школе. Побеги как определенный поведенческий стереотип сформировались в дошкольном возрасте, а в школе они участились и закрепились. О таких побегах Г.Е.Сухарева (62) говорила, как об условно-рефлекторных, они приобретают в дальнейшем, как это и было у больного, стереотипный характер. Агрессивность вначале была подражательной, защитной реакцией, принятой в той среде, в которой находился ребенок. В дальнейшем драки оформились как стереотип реагирования на конфликтную ситуацию. Другие виды асоциального поведения (воровство, полинаркомания) скорее являются проявлением неосознаваемого стремления к конформности. Не исключено, что наркомания имеет и генетическую предуготовленность.

Выписка № 4. Больной Е.Д., 10 лет, ученик 2 класса вспомогательной школы-интерната. Диагноз: умственная отсталость в степени дебильности. Психопатоподобный синдром. Из школьной характеристики следует, что мать ребенка в заключении. В обычном состоянии ребенок охотно занимается, ведет себя правильно, замечания ему не приходится делать. Однако периодически без всяких причин ребенок становится злым, агрессивным к детям и учителям. В таком состоянии он бегал по классу, срывал уроки, бросал в учителя стулья, книги. Избивает детей, поджигает тетради, книги. Последнее время стал убегать из школы, замечено, что при возвращении в школу от него пахнет клеем "Момент". Был случай, когда он уехал на электричке, а когда милиция его привела в школу, он врал, что не знает, куда ехал, в кармане у него был обнаружен большой нож. После приступов такого поведения ходит как виноватый.

Психопатической симптоматики нет. В беседу вступает охотно, настроение в начале беседы ровное. Рассказывает, что бывает злой -"что-нибудь не понравится и становлюсь злой, дерусь". Внимание не­устойчивое. Темп мышления медленный. Сообщил, что в электричке "ехал просто так, все ехали, и я ехал". Нож был нужен для "врагов". Временные и пространственные представления не сформированы. Чтение побуквенное, содержание не усваивает. Запас резко ограничен даже на бытовом уровне. Затруднения в выполнении тестов и ответах на вопросы сопровождались напряжением в аффективной сфере. Появились отказные ответы. На отделении периодически конфликтует с детьми, иногда бывает крайне злобен, напряжен. Череп неправильной формы, широкая переносица. Небо готическое. По заключению логопеда, у больного имеется недоразвитие речи, разлитое нарушение звукопроизношения. При неврологическом обследовании - сухожильные рефлексы справа несколько выше, чем слева, сглажена левая носогубная складка, симптом веера справа. Акроцианоз, повышенная потливость. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения, при гипервентиляции наблюдаются пароксизмальные вспышки в височно-затылочных отделах справа. Повышенная судорожная готовность.

Побеги и агрессивность в данном случае не имеют прямой связи с ситуацией в школе. Это тот вариант побегов и агрессивного поведения у детей, который возникает при расстройствах настроения по дисфорическому типу. М.О.Гуревич (14) описал подобные нарушения настроения в рамках органического синдрома и связывал его с поражением подкорковых узлов. Близкие к этому состояния описаны Д.Н.Исаевым (18) при дисфорической форме олигофрении.

Представленные варианты побегов, агрессивности и др. формы нарушенного поведения у детей свидетельствуют о неоднородности их этиопатогенеза.

В литературе описаны различные систематики нарушенного поведения подростков с нормальным интеллектом. Подробно этот вопрос анализируется В.В.Ковалевым (25). Обстоятельная систематика была дана А.Е.Личко (33). Им выделяется четыре формы возможных побегов у подростков: побеги в целях развлечения и удовольствия при недостаточном надзоре; побеги как реакция протеста на чрезмерные требования или недостаточное внимание взрослых; побеги как реакция тревоги и страха наказания; побеги вследствие фантазерства и мечтательства. Эти данные отчасти совпадают и с данными наших наблюдений за побегами, которые совершали умственно отсталые дети. Не встречались только побеги в связи с мечтательностью и фантазерством. А.У.Нураева (50) при патологических нарушениях поведения у подростков тоже выделяет 4 группы побегов: эмансипационные, ситуационно-обусловленные, побеги как реакция оппозиции, дромоманические. Есть и другие попытки систематизировать побеги у интеллектуально нормальных подростков.

В известной нам литературе специальной систематизации побегов у умственно отсталых детей не проводилось. У В.В.Ковалева (24) имеется указание на то, что синдром уходов встречается у детей при пограничной умственной отсталости и дебильности.

Изучение нами форм побегов у этой группы детей в возрасте 7-12 лет показало, что таких форм несколько больше, чем у интеллектуально сохранных подростков. Рабочая группировка таких побегов в связи с этиопатогенетическими факторами, по нашему мнению, может быть следующая:

1. Безмотивные побеги как удовлетворение сиюминутной потребности. Отсутствие четких мотивов имеется и при других формах. Чаще встречаются у младших инфантильных школьников.

2. Побеги повторные как проявление поведенческой стереотипии. Эта форма побегов быстро закрепляется, благодаря инертности психики у детей, страдающих олигофренией.

3. Побеги как реакция протеста на трудности, связанные с учебной деятельностью.

4. Побеги как реакция протеста на неблагоприятную для ребенка систему отношений, установившуюся со сверстниками, родителями, воспитателями, учителями.

5. Побеги как проявление подражания, групповые побеги.

6. Побеги из страха наказания (побои и др.).

7. Побеги для получения удовольствия. Эти побеги встречались чаще у детей с преобладанием игровой, а не учебной деятельности и у детей, не подготовленных к школе.

8. Псевдоимпульсивные побеги. Чаще они наблюдались у учеников первого года обучения и поступивших в школу-интернат. Особенно в тех случаях, когда наступал разрыв с родителями (заключение в тюрьму, смерть родителей и др.). У детей наступала психогенная депрессивная реакция, тоска по родителям, и они внезапно убегали к другим родственникам (дедушке, бабушке и др.). В дальнейшем такие побеги превращались в стереотипные и всегда наступали внезапно.

9. Побеги в связи с внезапными изменениями настроения (дисфорические побеги).

10. Дромоманические побеги встречаются у умственно отсталых детей младшей возрастной группы редко. В изученной группе был только один ребенок, у которого была эта форма побегов.

У изученных детей особенно часто встречалась агрессивность. Из 112 школьных характеристик в ПО указывалось на агрессивность учеников, в 70 подчеркивалось их социальная опасность. Уже сам этот факт подчеркивает распространенность этой формы нарушенного поведения и ее значимость. Понимание агрессивности у ребенка как проявление хулиганства или стремление объяснить ее только как проявление болезни является совершенно неправильным. Исследование агрессивности у интеллектуально здоровых подростков, проведенное А.Н.Стаценко (61), показало неоднородность этих расстройств по своему происхождению. Тем более это касается детей с олигофренией со свойственной им ретардацией психической деятельности. Следует учитывать и возраст изучаемых детей 7-12 лет, в котором недоразвитие всех сторон психики или отдельных ее компонентов особенно выражено.

Среди изучаемых детей в основном были дети, не имеющие родителей, или дети из проблемных семей, большинство из них воспитывалось в детских домах, а затем в школах-интернатах. Это были дети, развитие которых проходило в условиях эмоционального обеднения. Сочетание неблагоприятных внешних (микросоциальных) факторов и факторов внутренних (особенно психической деятельности при олигофрении) способствовали формированию неоднородности патогенеза агрессивного поведения детей. Для подтверждения сказанного приводим две краткие выписки из истории болезни.

Выписка № 5. Больной Т.В., 11 лет, ученик 2 класса вспомогательной школы-интерната. Диагноз: олигофрения в степени дебильности, синдром аффективной взрывчатости. Из школьной характеристики: Поступил из детского дома. В детском доме был беспокойным, часто дрался с детьми. На 4 году жизни имел ушиб головы, длительное время лежал в больнице. Второй класс дублирует. Часто раздражается, делается при этом страшным, избивает детей, ломает мебель. Много раз убегал из школы, ворует, нюхает клей "Момент". В школу возвращается самостоятельно, обещает не драться и не бегать, но скоро все начинается по-прежнему. Социально опасен.

В больнице при беседе с врачом был аффективно напряжен, но очень скоро стал спокойным и правильно отвечал на вопросы. Жаловался на частые головные боли, "тогда злой становлюсь". Аффективная напряженность появляется, когда ему предлагают для решения различные тесты, резко негативно относится к занятиям в классе. Не может смотреть телевизионные передачи, т.к. голова начинает болеть. Не терпит указаний или наставлений от медицинских сестер или больных, часто жестоко держится со сверстниками. Отзывчив на ласку и внимание. Соматически внутренние органы без патологии. Неврологически: птоз левого века, легкий гемипарез слева, неустойчивость в позе Ромберга, акроцианоз, повышенная потливость. На краниограмме имеются признаки повышенного внутричерепного давления. Глазное дно без изменений. ЭЭГ - при гипервентиляции с конца 1-й минуты - пароксизмальные проявления с акцентом в лобно-височных областях и признаками заинтересованности стволовых структур мозга.

В данном случае у ребенка с олигофренией после травмы головы усиливается бывшая и до этого аффективная неустойчивость и его агрессивность можно рассматривать как проявление эксплазивности, которая часто возникает в связи с внешними неблагоприятными факторами, в том числе и в связи с различными факторами психогенного характера.

Выписка № 6. Больной Ю.И., 11 лет, ученик 3 класса вспомогательной школы. Диагноз: олигофрения в степени дебильности, психопатоподобный синдром. Живет с матерью и бабушкой, отца нет. Мать архитектор, состоит на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом: истерия. В семье постоянные конфликты у матери и бабушки по поводу воспитания ребенка. Мать