Вопрос 25. Клиника, диагностика повреждений менисков. Тактика лечения. Дифференциальная диагностика

Повреждения менисков - наибо лее частый вид травмы коленного су става. В 80-90 % случаев повреждается внутренний мениск, а в 10 - 20% - наружный, что связано с анатомиче ским строением менисков: внутренний мениск почти неподвижен. Однако повреждение наружного мениска зна чительно больше отражается на по следующей стабильности коленного сустава. Механизм повреждения менисков может быть как прямым, так и непря- мым_, но в большинстве случаевТлё1 ниски повреждаются (при н е п р я м о ^ травме - быстром повороте на месте, ударе ногой по мячу при игре в фут бол, прыжках, танцах вприсядку, па дении на ногу. Наиболее часто встре чаются ротационный механизм (резкий разворот туловища при ф ик сированной ноге, а также при согну том полож ении коленного сустава: подворот голени кнаружи повреждает внутренний мениск, а подворот кнут- ри - наружный мениск) и раздав ливающий механизм (прыжок с высоты на прямые ноги, резкое раз гибание в коленном суставе из поло жения «сидя на корточках»). Чем боль ше согнут сустав в момент нанесения травмы, тем больше кзади может быть расположена зона его разрыва. Классификация повреждений ме нисков основана на локализации и форме разрывов. Одна из наиболее рас пространенных классификаций пред ложена Центральным институтом трав матологии и ортопедии (ГУНЦИТО) им. Н. Н. Приорова (рис. 30.5). Принци пиально различать локализацию раз рыва в паракапсулярной (кровоснаб жаемой) зоне, когда при определен ных условиях иногда возможно рубце вание повреждения, и в аваскулярной зоне, когда заживление невозможно. Диагностика. Непосредственно пос ле травмы диагноз повреждения ме ниска клинически в ряде случаев по ставить не удается из-за наличия ге мартроза и болевого синдрома. Пра вильный диагноз ставят в «хрониче ском периоде» (через несколько не дель, а то и месяцев), когда сустав ной хрящ уже оказывается в значи тельной степени разрушен из-за про должающейся функциональной на грузки на фоне возникшей дискон- груэнтности суставных поверхностей. Ранняя диагностика возмож на при выполнении ультразвукового исследо вания или МРТ, а также с помощью диагностической артроскопии в «ост ром» периоде. Оторванная часть мениска может смещаться в полости коленного су става и ущемляться между суставны ми поверхностями бедренной и боль шеберцовой костей, вызывая с и м п- т о м ных симптомах, из которых наиболее вероятны м является периодически возникающ ая «блокада» сустава, не вызванная какой-либо повторной трав мой (во время ходьбы, приседания, повороте корпуса). Такие «блокады» могут быть весьма стойкими, а мо гут самостоятельно устраняться паци ентом после нескольких попыток бо лезненных движений (сгибание, вра щение) в суставе, что сопровожда ется отчетливым щелчком. Наиболее характерны рецидивирующие «блока ды» для повреждения внутреннего ме ниска. Другие, наиболее характерные симп томы: - периодически повторяю щ иеся боли в коленном суставе, особенно при нагрузке, чувство неуверенности при ходьбе, пры ж ках, симптом «лестниц ы» (спускаться по лестни це труднее, чем подниматься); - хронический синовит (пе риодически появляется выпот в сус таве); - симптом «щ е л ч к а» - при движениях в коленном суставе голень как бы «перекатывается» со щелчком через препятствие в области мениска, чаще - наружного; -локальная болезненность по проекции суставной ще- л и соответственно прикреплению ме ниска к суставной капсуле; - симптом Байкова («разгиба ния») - суставную щель согнутого на 90° коленного сустава зажимают меж ду I и II пальцами, одновременно дру гой рукой разгибая голень: при этом боли появляются (или усиливаются) в проекции поврежденного мениска (рис. 30.6, а); - с и м п т о м Ш т е й м а н а - Б у- харда - усиление болей по проек ции соответствующей суставной щели п ри п асси в н о й р о тац и и кнаруж и (внутренний мениск) или кнутри (на ружный мениск) согнутой под углом 90° нижней конечности в коленном суставе (рис. 30.6, б); - симптом «iz-a-я-ъ-т-я» П е- рельмана - появление болей при активных ротационных движениях го лени и стопы, имитирующих надева ние калоши; - симптом «турецкой по садки» - при попытке присесть на корточки со скрещ енны м и ногами («по-турецки») появляется болезнен ный валик по линии суставной щели (реактивное воспаление капсулы); - симптом «ладони» - неболь шая сгибательная контрактура в ко ленном суставе: в положении лежа на жесткой ровной поверхности полного выпрямления ноги не происходит; под коленный сустав свободно проходит раскрытая ладонь; - атрофия мышц бедра и голе ни (Ьольной поетоттно «щадит» ногу при ходьбе) и симптом Чакли на: при активном поднимании вып рямленной ноги на фоне атрофии че тырехглавой мышцы четко контури- руется портняжная мышца; - симптом Турнера: гипосте- зия кожи по внутренней поверхности коленного сустава. Радиологическое исследование. Рентгенограмма коленного су става в двух стандартных проекциях при повреждении менисков не обна руживает отклонения от нормы. Хря щевая ткань менисков не рентгенокон- трастна. Однако проведение этого ис следования обязательно для исключе ния другой суставной патологии. Та кие исследования как контрастная ар- трография, пневмоартрография в на стоящее время практически полнос тью вытеснены существенно более ин ф орм ати вн ы м и и неи н вази вн ы м и ультразвуковым исследова н и е м и м а г н и т н о - р е з о н а н с - ной томографией. Эти методы исследования могут выявить и такую патологию как кистозное перерожде ние мениска (чаще - наружного), раз вивающееся в результате его постоян ной микротравматизации. Однако при повреждении менисков ни один ра диологический метод не является аб солютно точным, максимальная точ ность диагностики достигается лишь с помощью артроскопии. Догоспитальная помощь при «бло каде» сустава заключается в его им мобилизации без попыток устранения «блока», которые могут привести к дополнительным повреждениям как самого мениска, так и суставного хря ща. Показана госпитализация в трав матологический стационар. Лечение. В течение иногда достаточ но длительного времени (особенно при ведении малоактивного образа жизни) пациент может не отмечать су щественных нарушений функции су става. П ериодически возникаю щ ие боли при нагрузке, эпизодическое появление жидкости в суставе (хрони ческий синовит) иногда ош ибочно пытаются лечить с помощью проти вовоспалительной терапии, ф изио процедур. Однако такое лечение мо жет иметь лишь кратковременный эф фект (поврежденный мениск не толь ко сам подвергается дегенеративным изменениям, но и разрушает хряще вую поверхность, поддерживая боле вой синдром, способствуя быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, мышечных атрофий и контрактур). При установленном диагнозе по вреждения мениска лечение только оперативное. До широкого распространения ар- троскопических операций оператив ное лечение заключалось в выполне нии артротомии и м енискэктом ии (секторальная или тотальная резек ция). К недостаткам такого вмешатель ства следует отнести его травматич- ность, необходимость длительной (до 3 - 4 нед) разгрузки оперированного сустава, а также затрудненность вы полнения полноценной ревизии (что особенно важно при повреждении зад них отделов мениска, одновременном повреждении обоих менисков, нали чии сопутствующих повреждений кап 334 сулы, связок, хрящевых поверхнос тей). Артроскопические операции позво ляют не только уточнить характер па тологии, но и выполнить «точечное» вмешательство практически без по вреждения жизнеспособных внутрису ставных структур. При свежих повреждениях менис ка в паракапсулярной зоне в некото рых случаях зону разрыва скрепляют швами или специальными скобками, резецируются только нежизнеспособ ные фрагменты мениска. Попутно из сустава удаляют рубцо вые ткани, хондромные тела, фраг менты поврежденного суставного хря ща, выравнивают край резецирован ного мениска. Дозированную нагрузку после артроскопической менискэкто- мии разрешают через 3 - 5 сут, пол ную - через 7 - 10 сут. Оперативное лечение показано так же и при кистозной дегенерации ме ниска, на фоне которой в большин стве случаев при артроскопии выявля ют разрывы дегенерированной ткани. Атроскопия безусловно является методом выбора при лечении внутри суставной патологии и, в частности, при повреждениях менисков коленно го сустава. С появлением возможности сберегающих малоинвазивных опера ционных технологий пересмотрено отношение к лечению повреждений менисков, сопровождающихся «бло ком» коленного сустава. При «блокаде» коленного суста ва оптимальной тактикой является выполнение экстренной артроскопии без попыток предварительного «за крытого вправления» мениска. Ротационные, сгибательные и раз- гибательные движ ения в коленном суставе, используемые при «закрытом» устранении «блокады», могут нанес ти сущ ественную дополнительную травму как ущемленному мениску, так и хрящевой поверхности сустава. От сутствие возможности артроскопиче- ского вмешательства в ранние сроки диктует необходимость выполнения артротомии. Осложнения. Несвоевременное опе ративное вмешательство при повреж дениях менисков приводит к гибели суставного хряща, быстрому прогрес сированию деформирующего остеоар троза, мышечным атрофиям, наруше нию двигательной и опорной функ ции сустава. Неполноценное оперативное вме шательство (когда в суставе остались фрагменты поврежденного мениска) чревато теми же последствиями. Сопутствующие травме менисков мышечные атрофии и контрактуры требуют проведения комплекса лечеб ной физкультуры в послеоперацион ном периоде, без чего мышечная сила восстанавливается крайне медленно. Осложнения, связанные с самим арт- р о с к о п и ч е с к и м вм еш ательство м , крайне редки.