Сердечно-сосудистая система. Изменений грудной клетки в области сердца нет

Изменений грудной клетки в области сердца нет. Местная болезненность отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, не усиленный.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии в четвертом межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Аускультация: акцент II тона над аортой. Ритм сердечных сокращений правильный. Частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Добавочные тоны отсутствуют. Шумы сердца не выявлены.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 в минуту, равномерный, полный. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на момент осмотра: на правой руке - 120/90; на левой руке – 120/90.

Система пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Беспокоит чувство жажды. Акты жевания и глотания свободны и безболезненны.

Деятельность кишечника нерегулярная, периодически возникают запоры.

При осмотре полости рта патологии не выявлено.

Язык нормальной величины, формы, розовой окраски, сухой с белым налётом. Сосочки языка хорошо выражены.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки одинаков на правой и левой половинах живота. Симптом, Щеткина – Блюмберга отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет.

Данные пальпации отделов кишечника - без патологии.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:

Верхняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по нижнему краю реберной дуги.

Высота печеночной тупости: правая передняя подмышечная линия – 10 см; правая среднеключичная линия – 9 см; правая окологрудинная линия – 8 см.

Нижний край печени не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Акт дефекации регулярный 1 раз в сутки, безболезненный. Кал оформленный, без патологических примесей.

Мочевыделительная система

Жалобы на обильное безболезненное мочеиспускание (до 12 раз в сутки).

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Болезненность при пальпации мочеточниковых точек отсутствует.

Область мочевого пузыря при осмотре без патологических изменений. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочевой пузырь не пальпируется.

Органы кроветворения

Жалоб нет.

Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.

Эндокринная система

Гипофиз. Гипоталамус.

Нормального роста. Ожирение 2б степени, абдоминальное. Черты лица нормальные. Деформации скелета нет.

Щитовидная железа

Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Пальпируется перешеек щитовидной железы при глотании. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Грефе, Мари – отрицательные.

Паращитовидные железы

Мышечный тонус нормальный. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Трофических изменений ногтей, волос не наблюдается. Деформации костей нет.

Надпочечниковые железы

Оволосение по женскому типу. Пигментации кожи нет. Акне, кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

Половые железы

Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров, безболезнны при пальпации, уплотнений нет. Выделения из соска отсутствуют.

Нервно-психическая сфера

Жалобы на слабость.

Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Контактна, эмоционально лабильна. Память сохранна. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.

Сон глубокий, ровный, продолжительный.

Предварительный диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (ХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)

4. Гликемический профиль

5. Ацетон мочи

6. Проба Нечипоренко

7. Консультация окулиста

8. Консультация терапевта

9. Определение уровня гликозилированного гемоглобина

10. ЭКГ

11.Реовазография нижних конечностей

.Биохимический анализ крови(17.05.2011г.):

Показатели Результат Единицы Отклонение Норма
Na+ ммоль/л (- * -) 135-145
K+ 4,1 ммоль/л (- * -) 3,5-5,0
АЛТ ед/л * (- - - ) 10-40
АСТ ед/л (* - -) 10-40
Общий белок г/л (- * -) 65-85
Креатинин Мкмоль/л (* - -) 70-140
Мочевина 5,1 ммоль/л (- - *) 2,5-8,3
Общ. билирубин ммоль/л (* - -) 10-25
Общий ХС 6,7 Ммоль/л (- - -)* 3,9-6,5
Триглицериды 4,97 ммоль/л (* - -) 1,00-1,30
ЛПОНП 3,39 ммоль/л (* - -) 3,3-5,5
Глюкоза крови 7,5 Ммоль/л (---) 3,3-5,5

Проба Реберга (17.05.2011г.):

Тест Результат Единица Отклонение Норм. величины
Креатинин крови 0,8 мг/дл (* - -) 0,7 - 1,4
Креатинин мочи 68,2   (- - -)* -
Конц. индекс 85,3   (- - -)* -
Сут. диурез мл (- - -)* -
Мин. диурез 1,1 мл/мин (- - -)* -
Фильтрация 94,7 мл/мин (* - -) 88 - 137
Реабсорбция 98,8 % (- * -) 98 - 99

Анализ мочи (16.05.2011г.):

Показатели Результаты
Цвет Соломенно-желтый
Реакция pH = 6
Удельный вес
Прозрачность неполная
Белок Нет
Сахар Положит
Ацетон Отриц.
Желчные пигменты Отриц.
Эпител. кл. плоские Умер. кол-во
Лейкоциты 2-3в поле зрения
Эритроциты Един. в поле зрения
Бактерии нет

Гликемический профиль (17.05.2011г.):

07.00 –7,0ммоль/л

12.00 –12,0ммоль/л

16.30 –5,3ммоль/л

22.00 –6,2ммоль/л

Ацетон –

Микроальбуминурия отр.

ЭКГ (16.05.2011г.)

Заключение: ритм сердца синусовый, правильный, ЧСС 70в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия стенки левого желудочка. Изменения зубца Т( перенесённый ИМ неопределённой давности).

Реовазография нижних конечностей (17.05.2011г.)

Пульсовое кровенаполнение выражено нарушено в левой голени и стопе справа, значительно снижено в стопе слева, снижено в голени справа. Скорость кровотока по артериям крупного калибра снижена во всех сегментах. По артериям среднего и малого калибра- снижена в голени слева, в норме в голени справа и стопах. Тонус артериальных сосудов повышен во всех сегментах. Соотношение кровенаполнения стопа/голень равно 0,92 ( N=1,4-1,6)

Офтальмологический осмотр (17.05.2011г.)

Жалобы на снижение зрения в течение последнего года.

СД - длительность 6 лет; АГ - длительность -22 года.

Имплантация хрусталика - нет.

Глаукома - нет.

Предшествующая лазеркоагуояция - нет

OU: Зрачок медикаментозно расширен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие. Вены полнокровны, извиты, неравномерного калибра. Артерии умеренно сужены. В сетчатке по ходу сосудов округлые кровоизлияния, микроаневризмы, твёрдые экссудаты в макулярной области.

DS: Пролиферативная диабетическая ритинопатия.

Рекомендовано: наблюдение офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.

Окончательный диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Дневники:

Дата Течение заболевания Лечение
18.05.2011г. Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, усталость, ломящие боли в ногах, онемение стоп. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Температура тела 36,6. ЧСС 76уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий. Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров. Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00. Препарат Apidra 100 ME/мл подкожно, по 10 ед. 3 раза в день за 10 мин. до употребления пищи в 9.00 ч., в 13.00ч. и в 17.00ч. Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день. Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день. Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений). Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)  
19.05.2011г. Больная предъявляет жалобы на боли в ногах, менее интенсивные чем накануне. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы сухие на ощупь. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание повышенное, безболезненное. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 69уд/мин. ЧДД 17 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий. Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров. Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00 Препарат Apidra 100 ME/мл подкожно, по 10 ед. 3 раза в день за 10 мин. до употребления пищи в 9.00 ч., в 13.00ч. и в 17.00ч. Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день. Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день. Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений). Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)  
20.05.2011г. Больная предъявляет жалобы на сухость во рту. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 75уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий. Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров. Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00. Препарат Apidra 100 ME/мл подкожно, по 10 ед. 3 раза в день за 10 мин. до употребления пищи в 9.00 ч., в 13.00ч. и в 17.00ч. Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день. Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день. Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений). Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)  
21.05.2011г. Больная жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Дыхание везикулярное. Шумов, хрипов, крепитации нет. Живот мягкий безболезненный. Температура тела 36,6. ЧСС 68уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Режим общий. Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров. Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00. Препарат Apidra 100 ME/мл подкожно, по 10 ед. 3 раза в день за 10 мин. до употребления пищи в 9.00 ч., в 13.00ч. и в 17.00ч. Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день. Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день. Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений). Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)  

Эпикриз:

Больная, Нуколова Светлана Геннадьевна, 53 лет находится в отделении эндокринологии ГКБ №9 с 16.05.2011г. с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(10-12 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, более интенсивные в левой конечности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Данных анамнеза:

Больной себя считает с 2005 года, когда впервые стала отмечать жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание (до 15 раз в день), постоянный зуд в области гениталий, по поводу чего больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где была обследована и ей был поставлен диагноз: сахарный диабет 2 типа и назначено лечение( диета ОВСД № 9, таблетки «Ванинил»). Больная была поставлена на учёт к эндокринологу и ежегодно получала стационарное лечение .Наследственность отягощена ( мать больной страдала сахарнным диабетом 2 типа). Спустя некоторое время после постановки диагноза( около года) больную стала беспокоить боль в ногах ломящего, ноющего характера, возникающая при ходьбе, проходящая самостоятельно. Со временем боли становились интенсивнее, продолжительнее, стали возникать и в покое, усиливаясь при ходьбе, появились судороги и онемение ног. С прошлого года у больной ухудшилось зрение, стали беспокоить резь и ощущение «песка» в глазах. При осмотре офтальмолога была обнаружена пролиферативная диабетическая офтальмопатия. После этого больная была переведена на интенсивную инсулинотерапию. После назначения инсулина больная отмечает повышение аппетита, в связи с чем за последний год увеличение массы тела на 9 кг. В последнее время стала отмечать, что боли в ногах стали постоянными.

Также с 1989 года больную беспокоит повышение артериального давления ( до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлена на учёт, получала лечение( конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Объективных данных: Ожирение 2 степеи ( вес 97 кг, рост 165 см).Сухость кожных покров, язык сухой. На основании данных дополнительных исследований: гипергликемия натощак (7,5 ммоль/л), через 2 часа после еды (12,0ммоль/л), глюкозурия в ОАМ (3 г/л).

Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было более 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни ожирением 1 степени; также из анамнеза известно, что мать больной страдала СД 2 типа( наследственная предрасположенность) в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа.
Также СД 2 типа необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, при котором подобно сахарному диабету также наблюдается полиурия и мучительная жажда. Однако, полиурия более выраженная, чем при СД (от 4 л мочи в сутки) и относительная плотность мочи низкая (1000-1004), тогда как у пациентки по данным лабораторного исследования относительная плотность мочи достаточно высокая- составляет 1020.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее:

Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный (6 лет), в течении диабета не раз наблюдались <всплески >, с подъемом сахара крови до очень высоких цифр - все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести. Тяжелую степень диабета позволяет поставить то, что имеются осложнения (пролиферативная диабетическая ретинопатия, дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма, диабетическая микроангиопатия нижних конечностей),.. Следовательно, у больной имеет место диабет тяжелой степени.

О стадии декомпенсации свидетельствует:

предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении-12ммоль/л,глюкозурия.

При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются, хронические осложнения сахарного диабета( пролиферативная диабетическая ретинопатия, дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма, диабетическая микроангиопатия нижних конечностей).

Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностирована ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Лечение

-Диета: сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1273 ккал в су Калораж.

Суммарный суточный расход энергии = (0,0342 ´ 93 + 3,5377) ´ 240 ´ 1,1 = 1773,63 ккал.

1773,6-500 = 1273,6 ккал

По белкам, жирам, углеводам:

Белки = 1273 ´ 0,2/4 =63,65г

Жиры = 1273 ´ 0,3/9 =42,5г

Углеводы = 1273 ´ 0,5/4 = 159 г

Расчет хлебных единиц в сутки:

1 ХЕ – 10 г углеводов

x ХЕ –159г углеводов, x = 15,9 ХЕ в сутки.

Распределение ХЕ по приемам пищи:

Завтрак –15,9´ 0,25 = 3,975 ХЕ

Второй завтрак –15,9´ 0,1 = 1,59 ХЕ

Обед –15,9´ 0,25 = 3,975 ХЕ

Полдник –15,9´ 0,1 = 1,59 ХЕ

Ужин –15,9´ 0,25 = 3,975 ХЕ

Второй ужин –15,9´ 0,05 = 0,759 ХЕ

тки.

Инсулинотерапия:

- Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00

- Препарат APIDRA 100 ME/мл подкожно, по 10 ед. 3 раза в день за 10 мин. до употребления пищи в 9.00 ч., в 13.00ч. и в 17.00ч.

Гипотензивная терапия:

-Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

-Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

-Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Физиотерапия:

-Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

-Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

За время пребывания больной в стационаре отмечается положительная динамика. Уменьшилась сухость во рту, жажда, чувство онемения в ногах стало менее выраженным, боли стали менее интенсивными. О том, достигнута ли компенсация углеводного обмена в полной мере мы судить не можем, т.к. неизвестен уровень гликированного гемоглобина.

Рекомендации

1. Диета. Учитывая, что в данный момент пациентка имеет ИМТ = 34,1 то показана гипокаллорийная диета (1273 ккал/сут). Ограничение потребления жиров с целью предотвращения прогрессирования атеросклеротических процессов.

2. Дозированные физические нагрузки ( ходьба со средней скоростью по 40-50 мин. в день)

3. Инсулинотерапия:

- Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00

- Препарат APIDRA 100 ME/мл подкожно, по 10 ед. 3 раза в день за 10 мин. до употребления пищи в 9.00 ч., в 13.00ч. и в 17.00ч.

4.Ежедневный контроль уровня сахара крови ( до еды и затем через 2 часа после еды, т.е. 7 раз в день)

5.Посещение школы для больных сахарным диабетом.

6.Амбулаторное наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

7.Уход за ногами (каждый вечер осматривать подошвенную поверхность стопы и межпальцевые складки, мыть ноги тёплой водой, не допускать врастания ногтей, появления мозолей, микротравм, использовать смягчающие кремы).

8.Гипотензивная терапия (Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день, утром, натощак).

Прогноз: для жизни относительно благоприятный, при выполнении рекомендаций, соблюдении диеты, инсулинотерапии, для выздоровления неблагоприятный, для трудоспособности благоприятный.

Литература

1.Учебник «Эндокринология» И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007г.

2.Учебник « Внутренние болезни» , под редакцией Н.А.Мухина, 2008г.

3. http:// el.sgmu.ru