Поверхностные ожоги

I степень.Некроза тканей нет. Отмечаются гиперемия и отек кожи. Поражаются только поверхностные слои эпидермиса, отмечается картина асептического воспаления с парезом капилляров, повышением их проницаемости и отеком зоны поражения. Ожог заживает за 3-4 дня с полным восстановлением структуры кожи (в случае отсутствия инфекции). Единственное последствие такого ожога - местное шелушение.

II степень.Некроза тканей нет. Имеет место более глубокое поражение эпидермиса и повреждение клеток всех его слоев с выраженным экссудативным воспалением. Воспаление серозное и не сопровождается нагноением при правильном ведении ран. Кожа болезненная, гиперемированная, отечная. На коже (сразу после ожога или спустя некоторое время) появляются небольшие и ненапряженные пузыри, наполненные опалесцирующей или светло-желтой прозрачной жидкостью, которая по своему составу напоминает плазму. Если пузыри разрушены, то спиртовая проба резко положительна. Эпителизация происходит в течение 7-14 суток. Из осложнений может оставаться местная гиперпигментация.

III А степень.Некроз есть, но частично сохранен ростковый слой кожи, поэтому возможна эпителизация со дна раны. Резко выражены сосудистые изменения с распространением отека на всю толщину кожи. Образуется струп, сухой или влажный, светло-желтого, коричневого или серого оттенков (в зависимости от характера термического агента и места ожога). Влажный струп возникает под действием сравнительно невысокой температуры, поэтому нехарактерен для глубоких ожогов. Кожа отечна, пастозна, отмечается мраморность или пожелтение кожи. Сухой струп образуется при воздействии высокой температуры и характерен для более глубоких повреждений. Цвет сухого струпа бурый или черный. Через несколько дней после ожога он приобретает четкие границы. Тактильная и болевая чувствительность кожи могут быть сохранены, но чаще снижены. Пузыри большей частью разрушены, содержимое жидкое или желеобразное, насыщенно желтого цвета. Дно раны розовое, влажное. Спиртовая проба сомнительная. Эпителизация ран длится от 4 до 6 недель, при воспалении - до 3 месяцев.

Глубокие ожоги

III Б степень.Некроз поражает кожу на всю толщу с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки. Характерны некоторое углубление ожога вследствие развившихся сосудистых нарушений и развитие патогенной микрофлоры как и при ожогах IIIA степени в ранах. Струп более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого. Если есть пузыри, то они обычно с геморрагическим содержимым, при их разрушении видно, что дно ожоговой раны сухое, тусклое, с бледными отдельными пятнами или полностью белесоватое, иногда с мраморным рисунком; болевая чувствительность резко снижена или вовсе отсутствует. В общих чертах течение патологических раневых процессов напоминает ожоги при IIIA степени, но отличается тем, что самостоятельного заживления ран не происходит.

IV степень.Некроз и поражение глубоких структур (фасций, мышц и костей). В области ожога имеется коричневый или черный, различной толщины ожоговый струп, сквозь который может просматриваться тромбированная поверхностная венозная сеть. По сравнению с ожогами III A и III Б степени больше выражена интоксикация, чаще возникают местные гнойные осложнения.

Диагностика глубины пораженияпредставляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особенно III А-III Б степени. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3-5-му, а иногда только к 7-14-му дню.

Известно, что тяжесть поражения при ожоговой травме определяется не только глубиной, но площадью и локализацией ожога.

Решающее значение площади ожоговой поверхности, как и глубины поражения, очевидно для прогноза и тактики лечения.Многочисленные методики, предложенные отечественными и зарубежными авторами (Г.Д. Вилявин 1956; S. Berkow, 1924), в настоящее время не применяются, так как они сложны и имеют погрешности в подсчете. Наиболее удобными и менее трудоемкими (в практическом применении) являются методики «правило девяток» и «правило ладони».

Согласно «правилу девяток» (A. Wallace 1951) поверхность головы и шеи взрослых составляет 9% от площади поверхности тела (ППТ), одной верхней конечности - 9%, нижней конечности - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%); передняя поверхность туловища - 18%, задняя - 18%; промежность и наружные половые органы - 1% ППТ. Вся поверхность тела взрослых спереди составляет 51%, сзади - 49% п.т. В связи с изменением площади различных частей тела с возрастом у детей рекомендуется пользоваться таблицей (Lund C., Browder N., 1944).

Ограниченные ожоги (до 5% у детей и до 10% у взрослых) вызывают преимущественно местные расстройства или быстро проходящую общую реакцию. При обширных ожогах (более 5% у детей и 10% у взрослых) в организме развивается комплекс общих расстройств, следствием которых является развитие ожоговой болезни.

Критическая поверхность ожога, когда невозможна никакая физиологическая компенсация, составляет 15% для взрослых и 10% для детей.

Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни.

По этому правилу определяют прогностический индекс как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога. При этом ожог дыхательных путей учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60, - прогноз благоприятный. По данным литературы, летальность при индексе до 60 составляет около 1,1% (Мусалатов Х.А., 1994). При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.

Для определения прогноза ожоговой болезни наиболее удобно пользоваться индексом Франка (ИФ). При вычислении ИФ исходят из того, что каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 единице индекса, а каждый процент глубокого ожога - 3 единицам. Сопутствующие ожоги дыхательных путей (ОДП) эквивалентны 15-30 ед. ИФ в зависимости от их тяжести. Индекс Франка имеет большое значение на этапе оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Если ИФ составляет 65-75 ед., то прогноз ожидается благоприятный; более 75 ед. - сомнительный и неблагоприятный - более 100-120 ед.