Побочные эффекты при эпидуральном и интратекальном введении опиоидов

Наиболее серьезным осложнением эпидуралъного и интратекалъного введения опиоидов является до-зозависимая отсроченная депрессия дыхания. Это осложнение обусловлено тем, что опиоид диффун­дирует в цереброспинальную жидкость, с током которой мигрирует в ростральном направлении и проникает в дыхательный центр продолговатого мозга. Реакция дыхательного центра на углекис­лый газ угнетена; PaCO2, равное 50 мм рт. ст., не яв­ляется необычным даже у вполне бодрствующих и активных больных. При интратекальном введении опиоидов риск депрессии дыхания выше, чем при эпидуральном. Ранняя депрессия дыхания (спустя 1-2 ч после эпидуральной инъекции) объясняется поступлением препарата в системный кровоток че­рез сосуды спинного мозга. Выраженная депрессия дыхания, требующая лечения налоксоном, при эпидуральном введении опиоидов встречается редко, риск составляет ориентировочно 0,1 %.

Депрессия дыхания чаще встречается при со­путствующем парентеральном введении опиоидов или седативных препаратов. Пожилые больные со­ставляют группу риска в отношении депрессии ды­хания, у них следует использовать препараты в меньших дозах. При эпидуральном и интрате­кальном введении опиоидов необходимо наблюде­ние в условиях отделения интенсивной терапии или осуществляемое специально обученной медсе­строй. Существуют разногласия в отношении оп­тимального объема мониторинга. Можно исполь­зовать пульсоксиметр и мониторинг дыхания с сигналом тревоги на апноэ, но эти приспособле­ния не заменяют внимательного наблюдения мед­сестры. Изменения на пульсоксиметре могут появ­ляться слишком поздно, в то время как монитор апноэ часто подает ложные сигналы тревоги. За­торможенность, сонливость являются ценными клиническими признаками депрессии дыхания. Уменьшение частоты дыхания тоже является симптомом этого осложнения, хотя и не всегда дос­товерным. Необходимо разработать протоколы, где медсестрам предписывается в определенной ситуации уменьшить скорость инфузии опиоидов, или прекратить ее, или даже ввести налоксон при выраженной депрессии дыхания. Вводимая доза налоксона должна соответствовать экстренности клинической ситуации. Тяжелая депрессия дыха­ния лечится большими дозами налоксона (0,4 мг). Может возникнуть необходимость в инфузии на­локсона, так как продолжительность его действия короче, чем у большинства опиоидов (см. гл. 8). Малые дозы налоксона (дробное введение по 0,04 мг) могут устранить депрессию дыхания, не влияя на аналитический эффект. Временной ме­рой является назначение доксапрама: нагрузочная доза 0,75-1 мг/кг в/в струйно сменяется инфузией 1-2 мг/мин в/в. Доксапрам является стимулято­ром ЦНС (см. гл. 15), он устраняет депрессию ды­хания, не влияя на аналитический эффект.

Наиболее часто развиваются такие побочные эффекты, как зуд, тошнота, задержка мочи, седа-ция и динамическая кишечная непроходимость. Риск появления зуда и тошноты при использова­нии гидроморфона ниже такового при применении морфина. Зуд возникает в 30 % случаев, тогда как задержка мочи - в 40-100 %. Парентеральное при­менение опиоидов сопровождается такими же по­бочными эффектами (см. гл. 8). Механизм возник­новения зуда плохо понятен, но он не связан с высвобождением гистамина. Малые дозы налоксо­на (0,04 мг) устраняют зуд, не влияя на аналгети-ческий эффект. Блокаторы гистаминовых рецеп­торов, такие как дифенгидрамин или гидроксизин, тоже применяются при зуде, но вызывают седатив-ный эффект. Тошноту и рвоту лечат метоклопрамидом (5-10 мг), скополамином (чрескожное вве­дение), дроперидолом (0,625-1,25 мг) и ондансет-роном (4-6 мг). Задержка мочи не является зна­чительной проблемой, так как у большинства больных в первые дни после операции установлен мочевой катетер.

Другие препараты

Эпидуральное введение буторфанола обеспечива­ет удовлетворительную аналгезию длительностью 2-3 ч, практически не вызывает зуда, но сопровож­дается избыточной седацией. Эпидуральное введе­ние клонидина вызывает эффективную аналгезию, но сопровождается выраженной гипотонией и бра-дикардией. Новые, более избирательные α2-адре-ноблокаторы, например дексмедетомидин, дают менее выраженные побочные эффекты.