ТЕМА №20: Родоразрешающие операции (щипцы, плодоразрушающие операции, операция кесарева сечения)

Учебная цель:

Ознакомить студентов с показаниями, противопоказаниями и техникой акушерских операций.

Студент должен знать:

I. Кесарево сечение (КС).

Понятие, частота.

Виды.

Показания: абсолютные, относительные.

Противопоказания.

Условия.

Этапы операции.

Допустимая кровопотеря.

II. Акушерские щипцы;

Виды.

Показания.

Условия.

Обезболивание.

Техника наложения.

Осложнения со стороны матери и плода при наложении акушерских щипцов.

III. Плодоразрушающие операции.

Виды.

Инструментарий.

Показания.

Студент должен уметь

11. Сбор анамнеза у беременной, роженицы, родильницы;

12. Наружное обследование беременных и рожениц:

- анатомическая оценка таза, окружность живота, высота стояния дна матки;

- приемы Леопольда; - аускультация тонов сердца плода;

13. Реанимация новорожденного, родившегося в асфиксии (совместно с неонатологом – реаниматологом)

14. Поставить диагноз, разработать план ведения родов;

15. Оценить данные УЗИ плода, допплерометрии артерий матки и пуповины;

16. Оценить данные кардиотокограммы;

17. Оценить данные лабораторных методов исследования у беременных.

18. Выполнить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование (на фантоме).

19. Ведение послеродового периода.

20. Индивидуальный подбор контрацепции

Ситуационные задачи

Задача 1

По санавиации была вызвана на себя бригада: акушер-гинеколог, анестезиолог в поселок Янтык по поводу срочных родов СадыровойА.Н. 24 лет, клинически узкого таза. Врач прибыл на место. Роженица осмотрена - состояние удовлетворительное, Ps - 80 уд.мин, АД -130/90-120/80 мм.рт.ст. Сердцебиение плода не определяется. Ваша тактика?

Задача 2

В приемное отделение роддома поступила в экстренном порядке роженица с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Родовая деятельность в течении 8 часов, без вод 6 часов. Общее состояние: средней степени тяжести, АД - 140/90- 160/100 мм.рт.ст., Ps - 98 уд.мин. Отеки голеней, передней брюшной стенки, ладоней. Влагалищное исследование: полное открытие. Дз: Тактика:

Задача 3

К беременной И. 28 лет вечером в ОПБ был вызван дежурный врач по поводу начавшейся родовой деятельности и кровянистых выделений из половых путей. Женщина в течение 2 месяцев находилась на стац. лечении с центральным предлежанием плаценты. Ваша тактика:

Задача 4

В ОПБ поступила беременная Р. 24 года в сроке беременности 40 нед При обследовании: общеравномерносуженный таз 1 ст. крупный плод, КТГ - 6 балов, в мазке -L до 50, гонококки. Ошибки ж/к: План ведения родов:

Задача 5

Бригадой скорой помощи доставлена в роддом беременная 35 лет в связи с излитием околоплодных вод. Со слов женщины воды зеленого цвета в небольшом количестве. При акушерском исследовании найдено тазовое прилежание. Тактика? Возможные осложнения?

Тестовый контроль

Этолоны ответов

Литература

Основная

1. Бодяжина ВИ и др. «Акушерство», Курск, 1995 г.

2. Савельева Г.М. Акушерство, М: Медицина 2000 – 816с.

3. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов., СПб.
«Специальная литература», Изд. Третье, испр. 2002. – 526 с. 618.2 (02) А35.

Материал лекций

Дополнительная

1. Полякова В.А. и соавт. Руководство по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах». – М.: Медицина, 2002. – 264с. 618.2 (020) П 69.

2. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей /В.И. Кулаков, Е.А. Бутова .- М.: Мед.информ. Агентство, 2003. - 128 с. (1 экз.). 618.54 К 90

3.Наглядные акушерство и гинекология ; пер. с англ. /Эррол Р, Нирвитп, Джон О.Шордж.- М.: ГЭОТЛР-МЕД, 2003. – 144с. 618(084)Н 82

4.Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии /Под ред. Ю. В Цвелева, В Г. Абашина,- СПб. Фолиант, 2004. -640 с. 618(02) Р85

5.Перинатальное акушерство/ В. Б. Цхай. - Ростов н/Д; Красноярск : Изд. Феникс, 2007. - 512 с. Экз. 5 – ФУВ (4), ч.з. (1). 618.070 Ц91

6.Чернуха Е.А. Родовой блок.- М. Медицина, 1991 - 286 с.

7.Степанковская Г.К. и др. Неотложное акушерство. - Киiв, Здоров’я, 1994 - 384 с.

ТЕМА №21 КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Цель занятия

Закрепить у студентов знания клиники, диагностики, лечения, тактики при полном и неполном предлежании плаценты, а также при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Студент должен знать

  1. Кровотечения в структуре материнской смертности.
  2. Этиология и классификация акушерских кровотечений
  3. Причины кровотечений в ранние сроки беременности.
  4. Нормальное расположение плаценты в матке.
  5. Определение, понятия - низкорасположенная плацента.
  6. Определение, понятия-предлежание плеценты.
  7. Классификация предлежаний плаценты.
  8. Этиология и патогенез предлежания плаценты (ПП).
  9. Клиническая диагностика ПП
  10. Дополнительные методы диагностики ПП.
  11. Тактика при ПП.
  12. Возможны ли роды per vias naturalis при ПП (Да, Нет, Почему?).
  13. План ведения родов при ПП.
  14. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), определение.
  15. Этиология ПОНРП.
  16. Патогенез ПОНРП.
  17. Клиническая диагностика ПОНРП.
  18. Дополнительные методы диагностики ПОНРП.
  19. Дифференциальная диагностика между ПОНРП и ПП.
  20. Тактика при ПОНРП.
  21. Возможны ли роды через естественные родовые пути при ПОПРП. Да. Нег. Почему?
  22. Какие методы оперативного родоразрешения могут быть применены при ПОНРП?
  23. Осмотр плаценты при ПОНРП.
  24. Тактика врача женской консультации при кровотечении из половых путей в поздние сроки беременности.
  25. Тактика врача роддома при кровотечении из половых путей в поздние сроки беременности?
  26. Осложнения ПОНРП.
  27. Матка Кювелера. Определение. Этиология. Тактика врача.
  28. 0бъем оперативного вмешательства при осложнениях ПОНРП.
  29. Профилактика кровотечений во вторую половину беременности.

Студент должен уметь



  1. Сбор анамнеза у беременной, роженицы, родильницы;
  2. Наружное обследование беременных и рожениц:

- анатомическая оценка таза, окружность живота, высота стояния дна матки;

- приемы Леопольда;

- аускультация тонов сердца плода;

  1. Ведение родов через естественные родовые пути;
  2. Первичная обработка новорожденного;
  3. Реанимация новорожденного, родившегося в асфиксии (совместно с неонатологом – реаниматологом);
  4. Поставить диагноз, разработать план ведения родов;
  5. Оценить данные УЗИ плода, допплерометрии артерий матки и пуповины;
  6. Оценить данные кардиотокограммы;
  7. Оценить данные лабораторных методов исследования у беременных;
  8. Выполнить влагалищное исследование (на фантоме).

Ситуационные задачи

1.В женскую консультацию обратилась беременная женщина, в сроке беременности 30 нед. В анамнезе 3 аборта. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей.

Тактика врача женской консультации.

2.Беременная А., 19 лет доставлена ССП в экстренном порядке с подозрением на предлежание плаценты из дома, с жалобами на кровянистые выделения из половых, путей, головную боль, головокружение.

Тактика врача стационара.

3.При УЗИ в сроке беременности 30 недель найдено, что плацента перекрывает внутренний зев.

Тактика врача женской консультации.

4.Беременная Р., поступила в родильный дом с диагнозом доношенная беременность с кровянистыми выделениями из половых путей. Кожные покровы бледные, АД 180/110 мм рт. ст. Матка в тонусе, сердцебиение плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика.

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. Предлежание плаценты можно предполагать в случае:

а) дородового излития вод

б) если при пальпации неясна предлежащая часть плода

в) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности

г) кровяных выделений из половых путей

д) острой боли в животе

2. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:

а) поздний токсикоз беременных

б) травма живота

в) перенашивание беременности

г) многоводие, многоплодие

д) короткая пуповина

3.Показанием к удалению матки при отслойке нормально расположенной плаценты является:

а) перерастяжение матки

б) гипотония матки

в) наличие миоматозного узла

г) наличие добавочного рога матки

д) имбибиция стенки матки кровью (матка Кювелера)

4. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:

а) внезапность возникновения

б) повторяемость

в) безболезненность

г) различная интенсивность

д) все выше перечисленное

5. Наиболее информативным в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:

а) наружное акушерское исследование

б) влагалищное исследование

в) ультразвуковое исследоваиие

г) оценка сердечной деятельности плода

д) исследование свертывающей системы крови

6. Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты является:

а) аномалия развития матки

б) воспалительные процессы гениталий

в) миома матки

г) эндометриоз

д) аборт

7. Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны:

а) боли в животе

б) геморрагический шок

в) изменение сердцебиения плода

г) изменение формы матки

д) все выше перечисленное

8. УЗ-исследование в акушерстве позволяет определить:

а) расположение плаценты и ее патологию

б) состояние плода

в) неразвивающуюся беременность

г) генетические заболевания плода

д) все выше перечисленное

9. Клинический симптом предлежания плаценты:

а) боли внизу живота

б) изменение сердцебиения плода

в) изменение формы матки

г) кровотечение различной интенсивности

д) излитие вод

10. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется:

а) возникновением матки Кювелера

б) интранатальной гибелью плода

в) развитием ДВС-синдрома

г) геморрагическим шоком

д) всем вышеперечисленным

11. Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является:

а) сильные схватки

б) удар в живот

в) поздний гестоз

г) короткая пуповина

д) преждевременное излитие вод

12. При неполном предлежании плаценты, обильном кровотечении из родовых путей и открытии маточного зева на 5-6 см родоразрешение показано:

а) путем кесарева сечения;

б) через естественные родовые пути с гемотрансфузией и родостимуляцие;

в) через естественные родовые пути с ранней амниотомией и без родостимуляцией;

г) провести поворот за ножку плода.

13. У повторнобеременной первородящей с неполным предлежанием плаценты при открытии шейки матки на 4 см диагностировано тазовое предлежание плода. Предполагаемая масса плода - 3900 г. Тактика ведения:

а) ранняя амниотомия и родовозбуждение;

б) ранняя амниотомия и внутривенное введение спазмолитиков;

в) кесарево сечение;

г) применение токолитиков;

д) экстракция плода за тазовый конец.

14. Во время кесарева сечения, производимого по поводу полного предлежания плаценты, возникло кровотечение. Вы должны заподозрить:

а) истинное врастание ворсин хориона в миометрий;

б) гипотонию матки;

в) гипокоагуляцию;

г) все перечисленное;

д) ничего из перечисленного.

15. При массивном кровотечении во время операции кесарева сечения, производимой по поводу предлежания плаценты, наиболее правильной является следующая акушерская тактика:

а) повторное применение препаратов утеротонического действия;

б) экстирпация матки;

в) надвлагалищная ампутация матки;

г) применение простенона в толщу матки.

16. При кесаревом сечении по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты следует:

а) вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее поверхность (переднюю и заднюю);

б) ввести метилэргометрин (или окситоцин);

в) полностью восполнить кровопотерю;

г) сделать все перечисленное;

д) не делать ничего из перечисленного.

17. Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развилась во время беременности, следует провести:

а) родовозбуждение;

б) раннюю амниотомию;

в) токолиз;

г) кесарево сечение;

д) правильно а) и б).

18. Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в первом периоде родов, следует:

а) провести кесарево сечение;

б) наложить акушерские щипцы;

в) применить вакуум-экстракцию плода;

г) верно все перечисленное.

19. При полном предлежании плаценты кесарево сечение обычно проводится в плановом порядке:

а) с началом родовой деятельности;

б) при беременности 38 недель;

в) при беременности 40 недель;

г) ничего из перечисленного.

20. При неполном предлежании плаценты кесарево сечение производится:

а) при сильном кровотечении;

б) при осложненном течении родов;

в) при клинически узком тазе;

г) правильно а) и в);

д) при всем перечисленном.

21. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты у роженицы с поздним гестозом показано, как правило:

а) стимуляция родовой деятельности окситоцином;

б) стимуляция родовой деятельности простагландинами;

в) применение гипотензивных средств;

д) родоразрешение операцией кесарева сечения;

е) все перечисленное.