Лечебно-диагностическая тактика

1. Установленный диагноз опухолевой толсто­кишечной непроходимости до угрозы деструкции кишечной стенки и развития неотграниченных инфекционно-воспалительных осложнений яв­ляется показанием к проведению пробного кон­сервативного лечения.

Элементами консервативного лечения являются:

· голод;

· покой;

· постоянная декомпрессия желудка через назо-гастральный зонд (при наличии клинико-рентгено-логических признаков тонкокишечной непроходи­мости);

· внутримышечное введение спазмолитиков;

· инфузия кристаллоидных растворов и раство­ров глюкозы (коррекция водно-электролитных на­рушений);

· очистительные (сифонные) клизмы.

N.B. При толстокишечной ОКН запрещается применение слабительных препаратов и стиму­ляция перистальтики кишечника

Очистительные клизмы: объем до 1000 мл, про­изводятся при локализации процесса в левых отде­лах и поперечно-ободочной кишке с целью подго­товки к ирригоскопии или колоноскопии.

При положительном эффекте (отхождение газов, кала и уменьшении вздутия живота) могут быть продолжены как лечебное мероприятие с кратнос­тью 3 - 4 раза в сутки (в течение первых 2-х суток).

Сифонные клизмы (объем не установлен) прово­дятся при той же локализации процесса и могут за­менить очистительные клизмы при положительной клинической динамике. Проводятся, как правило, после очистительной клизмы с положительным эф­фектом для одномоментной разгрузки вышележа­щих отделов.

N.B.:

· Нецелесообразно проведение очистительных клизм при локализации процесса в дистальных отделах прямой кишки.

· Сифонная клизма является врачебной мани­пуляцией.

Критерии эффективности консервативной те­рапии.

1. Клинические - улучшение общего состояния пациента, уменьшение болей, отхождение газов и кала, уменьшение перистальтики кишечника и «шу­ма плеска».

2. Рентгенологические - явное сокращение числа и высоты, исчезновение кишечных уровней жидкос­ти (контроль через каждые 6 - 8 часов).

Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в тече­ние первых 12 часов.

При положительной динамике целесообразно проведение фиброколоноскопии с биопсией для ве­рификации онкологического процесса.

Показания к неотложному хирургическому вме­шательству:

· Неэффективность консервативной терапии: от­сутствие эффекта от проводимых консервативных мероприятий, подтвержденное клиническими и рентгенологическими данными в течение первых 6 - 12 часов.

· Перитонит и признаки ишемических измене­ний в страдающей кишечной стенке.

Предоперационная подготовка

1. Опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

2. Опорожнение мочевого пузыря

3. Антибиотикопрофилактика инфекционных ос­ложнений (см. приложения)

4. Интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии)

5. Профилактика тромбоэмболических рас-
стройств (см. приложения).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕ­РАЦИИ

Метод выбора - общее обезболивание с искус­ственной вентиляцией легких. В ряде случаев при выполнении местного доступа для формирования колостомы или илеостомы проксимальнее опухоли применяется местная анестезия + седация или спи-нальная (эпидуральная) анестезия.

Хирургическое лечение

Первоочередной задачей хирургического лече­ния является ликвидация кишечной непроходимос­ти и сохранение жизни пациенту.

Хирургическое лечение должно осуществлять­ся с учетом тяжести состояния пациента, объема и распространенности опухолевого процесса, степени выраженности кишечной непроходимости и нали­чия осложнений.

Все этапы вмешательства должны осуществлять­ся с соблюдением принципов асептики и абластики.

При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса. Аналогичная тактика должна применяться при ранних операциях, предпринятых при наличии признаков калового обсеменения брюш­ной полости до возникновения развернутых призна­ков перитонита.

При запущенной непроходимости с развитием тяжелых расстройств микроциркуляции и некро­тическими изменениями кишечной стенки опера­цией выбора для стационаров любого уровня является операция типа Гартмана с удалением опухоли и не­жизнеспособного участка толстой кишки.

При отсутствии признаков бактериальной за­грязненности брюшной полости, перитонита и некротических изменений в стенке кишки выбор конкретной хирургической тактики должен осу­ществляться с учетом реальной технической ос­нащенности хирургического стационара, специа­лизации, опыта и квалификации хирурга.

1. В общей сети неспециализированных хирур­гических стационаров при радикальном хирурги­ческом лечении целесообразно ограничивать объем первичной операции двуствольной петлевой колос­томией. При наличии возможности предопераци­онной локализации опухолевого процесса и уровня непроходимости это вмешательство лучше выпол­нять из минилапаротомного доступа.

Подобное вмешательство легко переносится больными, сопровождается минимальным риском раневых осложнений и может быть выполнено хи­рургом, не имеющим специализации по колопро-ктологии.

В этом случае основной этап этапного хирур­гического лечения (в том числе с адекватной лим-фодиссекцией и восстановлением естественного пассажа содержимого по толстой кишке) может быть выполнен в ранние сроки (через 2 - 3 недели) в плановом порядке в специализированном центре или общехирургическом стационаре (при наличии хирурга-колопроктолога).

2. В условиях специализированного хирургичес­кого стационара или при наличии в дежурной бри­гаде хирурга-колопроктолога, наряду с этапным хирургическим лечением, в качестве первичного вмешательства могут быть рекомендованы опера­ции типа Гартмана, включающие удаление опу­холи и адекватную лимфодиссекцию.

В этом случае восстановительная операция с лик­видацией стомы производится через 4 - 6 месяцев.