1. Установленный диагноз опухолевой толстокишечной непроходимости до угрозы деструкции кишечной стенки и развития неотграниченных инфекционно-воспалительных осложнений является показанием к проведению пробного консервативного лечения.
Элементами консервативного лечения являются:
· голод;
· покой;
· постоянная декомпрессия желудка через назо-гастральный зонд (при наличии клинико-рентгено-логических признаков тонкокишечной непроходимости);
· внутримышечное введение спазмолитиков;
· инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы (коррекция водно-электролитных нарушений);
· очистительные (сифонные) клизмы.
N.B. При толстокишечной ОКН запрещается применение слабительных препаратов и стимуляция перистальтики кишечника
Очистительные клизмы: объем до 1000 мл, производятся при локализации процесса в левых отделах и поперечно-ободочной кишке с целью подготовки к ирригоскопии или колоноскопии.
При положительном эффекте (отхождение газов, кала и уменьшении вздутия живота) могут быть продолжены как лечебное мероприятие с кратностью 3 - 4 раза в сутки (в течение первых 2-х суток).
Сифонные клизмы (объем не установлен) проводятся при той же локализации процесса и могут заменить очистительные клизмы при положительной клинической динамике. Проводятся, как правило, после очистительной клизмы с положительным эффектом для одномоментной разгрузки вышележащих отделов.
N.B.:
· Нецелесообразно проведение очистительных клизм при локализации процесса в дистальных отделах прямой кишки.
· Сифонная клизма является врачебной манипуляцией.
Критерии эффективности консервативной терапии.
1. Клинические - улучшение общего состояния пациента, уменьшение болей, отхождение газов и кала, уменьшение перистальтики кишечника и «шума плеска».
2. Рентгенологические - явное сокращение числа и высоты, исчезновение кишечных уровней жидкости (контроль через каждые 6 - 8 часов).
Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов.
При положительной динамике целесообразно проведение фиброколоноскопии с биопсией для верификации онкологического процесса.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
· Неэффективность консервативной терапии: отсутствие эффекта от проводимых консервативных мероприятий, подтвержденное клиническими и рентгенологическими данными в течение первых 6 - 12 часов.
· Перитонит и признаки ишемических изменений в страдающей кишечной стенке.
Предоперационная подготовка
1. Опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
2. Опорожнение мочевого пузыря
3. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения)
4. Интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии)
5. Профилактика тромбоэмболических рас-
стройств (см. приложения).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Метод выбора - общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. В ряде случаев при выполнении местного доступа для формирования колостомы или илеостомы проксимальнее опухоли применяется местная анестезия + седация или спи-нальная (эпидуральная) анестезия.
Хирургическое лечение
Первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту.
Хирургическое лечение должно осуществляться с учетом тяжести состояния пациента, объема и распространенности опухолевого процесса, степени выраженности кишечной непроходимости и наличия осложнений.
Все этапы вмешательства должны осуществляться с соблюдением принципов асептики и абластики.
При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса. Аналогичная тактика должна применяться при ранних операциях, предпринятых при наличии признаков калового обсеменения брюшной полости до возникновения развернутых признаков перитонита.
При запущенной непроходимости с развитием тяжелых расстройств микроциркуляции и некротическими изменениями кишечной стенки операцией выбора для стационаров любого уровня является операция типа Гартмана с удалением опухоли и нежизнеспособного участка толстой кишки.
При отсутствии признаков бактериальной загрязненности брюшной полости, перитонита и некротических изменений в стенке кишки выбор конкретной хирургической тактики должен осуществляться с учетом реальной технической оснащенности хирургического стационара, специализации, опыта и квалификации хирурга.
1. В общей сети неспециализированных хирургических стационаров при радикальном хирургическом лечении целесообразно ограничивать объем первичной операции двуствольной петлевой колостомией. При наличии возможности предоперационной локализации опухолевого процесса и уровня непроходимости это вмешательство лучше выполнять из минилапаротомного доступа.
Подобное вмешательство легко переносится больными, сопровождается минимальным риском раневых осложнений и может быть выполнено хирургом, не имеющим специализации по колопро-ктологии.
В этом случае основной этап этапного хирургического лечения (в том числе с адекватной лим-фодиссекцией и восстановлением естественного пассажа содержимого по толстой кишке) может быть выполнен в ранние сроки (через 2 - 3 недели) в плановом порядке в специализированном центре или общехирургическом стационаре (при наличии хирурга-колопроктолога).
2. В условиях специализированного хирургического стационара или при наличии в дежурной бригаде хирурга-колопроктолога, наряду с этапным хирургическим лечением, в качестве первичного вмешательства могут быть рекомендованы операции типа Гартмана, включающие удаление опухоли и адекватную лимфодиссекцию.
В этом случае восстановительная операция с ликвидацией стомы производится через 4 - 6 месяцев.