Глава ii. особенности лечения и профилактики хронических расстройств питания у детей

Основные принципы лечения хронических

Расстройств питания у детей

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения выделено 10 основных шагов по ведению детей с белково-энергетичекой недостаточностью:

- предупреждение и лечение гипогликемии;

- предупреждение и лечение гипотермии;

- предупреждение и лечение дегидратации;

- коррекция электролитного дисбаланса;

- предупреждение и лечение инфекции;

- коррекция дефицита микронутриентов;

- осторожное начало кормления;

- обеспечение прибавки массы тела и роста;

- обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки;

дальнейшая реабилитация [9].

Лечение гипотрофии. Основными принципами лечения гипотрофии являются:

- устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса;

- организация режима и ухода;

- лечение основного заболевания;

- оптимальная поэтапная диетотерапия с расчётом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии;

- стимулирующая или (по показаниям) заместительная иммунотерапия;

- массаж, ЛФК;

- лечение сопутствующих заболеваний и осложнений [20,c.30].

Режим. Температура воздуха в помещении должна быть не ниже 24 °С, но и не выше 26-27 °С. При отсутствии противопоказаний следует гулять несколько раз в день при температуре не ниже -5 °С с грелкой к ногам (температура воды не более 60 °С).

Очень важно создать у ребёнка положительный эмоциональный тонус - чаще брать его на руки, разговаривать с ним. Положительное воздействие оказывают ежедневные тёплые ванны (температура воды 38 °С).

Обязательными в лечении детей с гипотрофией являются массаж и гимнастика.

Диетическая коррекция проводится дифференцированно в зависимости от степени тяжести.

При гипотрофии I степени тяжести необходимо наладить общий режим, уход за ребёнком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным смесям, обогащённым пробиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника, а также нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребёнка. Кисломолочные смеси и продукты (не более 1/2 от общего объёма кормления) тоже показаны.

Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения количества белка возможно назначение прикормов на 2 недели раньше (каши, овощное и мясное пюре, творог), чем здоровым детям. При гипотрофии I степени тяжести расчёты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных прибавок за прожитый период [6,c. 212]

При гипотрофии II степени тяжести диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище); репарационный период (промежуточный); период усиленного питания.

В адаптационный период, который продолжается 2- 5 дней, расчёт питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребёнка в основных нутриентах и энергии. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов, и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси для недоношенных и маловесных детей, низколактозная молочная смесь «Хумана ЛП СЦТ», смеси на основе высокогидролизованного белка). Число кормлений увеличивается до 8 - 10 раз в сутки с соответствующим снижением объёма каждого кормления. Необходимый суточный объём пищи у ребёнка должен составлять 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объём жидкости ограничивают 130 мл/кг в сутки, а при тяжёлых отёках - 100 мл/кг в сутки [6,c.213].

При нормальной переносимости назначенного питания в репарационный период постепенно в течение 5- 7 дней увеличивают объём кормлений до физиологической нормы. При достаточных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспепсических явлений количество белков и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела, жиров - на фактическую массу тела. Это становится возможным при более раннем введении прикормов. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства. Они разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребёнок, затем вводят овощное пюре, мясное пюре, творог, желток.

Последний, заключительный, 3-й период диетотерапии - оптимального питания - это весь период, остающийся до выведения ребёнка из дистрофии. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5- 2 месяца. При хорошей переносимости на этом этапе обеспечивают высококалорийное питание (150-220 ккал/кг в сутки) с повышением содержания нутриентов, однако количество белка не превышает 5 г/кг в сутки, жиров - 6,5 г/кг в сутки, углеводов - 14- 16 г/кг в сутки. Специализированным продуктом энтерального питания на этом этапе является смесь «Инфатрини» для детей первого года жизни. Эта готовая к употреблению высокобелковая и высокоэнергетическая смесь может использоваться как перорально, так и для зондового питания.

При гипотрофии III степени наиболее оправданным видом питания является постоянное энтеральное зондовое питание в сочетании с частичным парентеральным питанием. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные заменители женского молока. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокого гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащённых среднецепочечными триглицеридами («Альф аре», «Нутрилон Пепти ТСЦ », «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»).

Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной пищевой толерантности (анорексия, рвота, диарея). Проводится постепенное повышение калорийности и изменение состава пищи. Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно, повышая на 1 % в день. Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5 % (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15 %.

Парентеральное питание начального периода должно проводиться постепенно, с применением исключительно аминокислотных препаратов и растворов глюкозы. Жировые эмульсии при гипотрофии добавляются в программы парентерального питания только спустя 5- 7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, и электролитных нарушений.

При улучшении состояния и аппетита, прибавке массы тела полностью отменяется постоянное зондовое питание, осуществляется постепенный переход на болюсное введение питательной смеси 7- 10 раз в сутки. При переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75 % дневной нормы потребления. При улучшении состояния и аппетита, появлении значимых прибавок массы тела постоянное зондовое питание полностью отменяется.

Далее проводится диетотерапия, как у детей с гипотрофией более лёгкой степени тяжести, основными принципами которой являются омоложение диеты и поэтапность с выделением адаптационного, репарационного (промежуточного) и усиленного питания.

В дальнейшем диета ребёнка приближается к нормальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, меняется состав применяемых смесей.

На всём протяжении лечения детей с белково-энергетичекой недостаточностью необходим систематический учёт фактического питания с расчётом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам.

Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Хорошей считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут, средней - 5- 10 г/кг/сут и низкой - менее 5 г/кг/сут.

Медикаментозная терапия тесно связана с диетической коррекцией. Заместительную терапию назначают всем детям с гипотрофией. В состав этой терапии входят ферменты: креон, панцитрат, мезим форте, панкреатин, панзинорм, фестал. Обязательное условие при лечении гипотрофии - назначение витаминно-микроэлементных препаратов. В фазу восстановления метаболизма, при постоянной прибавке массы тела для её закрепления и некоторой стимуляции показано назначение других лекарственных средств с анаболическим эффектом: карнитина хлорид 10 %-ный раствор (20 %-ный раствор левокарнитина, элькар), апилак per rectum, кудесан, глицин в течение 4 недель. С целью нормализации биоциноза кишечника можно использовать эубиотики (пре- и пробиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, линекс, диалакт, энтеро жермина, биофлор, хилак форте и т. д.

Лечение паратрофии. Направлено на нормализацию диеты с введением овощных блюд, обогащением ее витаминами и белками. Предпочтение отдают кисломолочным смесям. Потребность в углеводах удовлетворяют за счет введения в пищевой рацион овощей и фруктов, в жирах – растительные масла. Важным фактором лечения является борьба с гиподинамией. С этой целью рекомендуется активно проводить массаж, гимнастику, заниматься спортом, закаливать ребенка. Показаны длительные прогулки на свежем воздухе [8].