Цирроз печени, портальная гипертензия и асцит

Цирроз печени - это определенный комплекс патологических изме­нений структуры паренхимы печени, который приводит к разнообраз­ным расстройствам функциональных систем организма и проявляет себя рядом связанных с ними симптомов. В основном цирроз составля­ют обширный фиброз и образование регенеративных узлов в печени. Их обуславливают некроз гепатоцитов и разрушение поддерживающей ретикулиновой сети печеночной паренхимы как начальный этап после­дующего фиброзирования. Цирроз следует считать конечной стадией многих хронических патологических процессов, вызывающих дегенера­цию и гибель гепатоцитов. При этом симптомы цирроза отражают тя­жесть патологических изменений печени, то есть степени потери пече­нью нормально функционирующих гепатоцитов, а также роста сосуди­стого сопротивления на уровне печеночных синусоид, и часто не связа­ны с этиологическими факторами ее заболеваний. Рост сосудистого сопротивления на уровне печени вследствие цирроза приводит к пор­тальной гипертензии и ее следствиям, асциту и спленомегалии.

Асцит (гр. askos мех для хранения жидкости), брюшная водянка, скопление жидкости в брюшной полости. Кроме фильтрации лимфы к асциту ведет активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма в ответ на секвестрацию части крови в брюшной полости, вызывающая задержку в организме натрия и тем самым повышающая объем внекле­точной жидкости. Предположительным звеном патогенеза асцита как следствия роста объема внеклеточной жидкости является снижение инактивации альдостерона в результате низкого числа нормальных гепа­тоцитов у больных с циррозом.

Прогрессирующее снижение числа нормальных гепатоцитов у боль­ных с циррозом печени проявляет себя большей выраженностью сим­птомов печеночной недостаточности.

Чаще всего цирроз печени является следствием вирусного гепатита, хронической алкогольной интоксикации, длительной механической обструкции желчевыводящих путей (вторичный билиарный цирроз), а также гемохроматоза.

Портальная гипертензш - это патологический подъем давления крови в воротной вене как причина дисфункций печени, связанных с ними патологических сдвигов обмена веществ, а также перераспреде­ления внеклеточной жидкости между жидкостными секторами орга­низма.

Давление в воротной вене постоянно меняется вслед за изменениями давления в брюшной полости. Давление в брюшной полости возрастает на высоте вдоха и умеренно растет после приема пищи. Поэтому одно­кратное определение давления крови в воротной вене и венах, по кото­рым кровь поступает в воротную, недостаточно для выявления (исклю­чения) портальной гипертензии.

К постоянной портальной гипертензии приводит сужение (частичная обтурация) воротной вены или обструкция кровотоку любого другого уровня на пути крови из воротной вены к сердцу. Если нет патологиче­ских изменений паренхимы печени, то мобилизация ростом давления крови в воротной вене печеночных синусоид снижает сосудистое сопро­тивление, которое кровь преодолевает, проходя через печень. В резуль­тате портальной гипертензии не развивается.

В норме давление крови в воротной вене колеблется от 5 до 10 мм рт. ст. Его можно определить после пункции селезенки и реги­страции давления в этом органе, которое у большинства больных со­ответствует давлению в воротной вене. Кроме того, давление крови в воротной вене определяют, производя катетеризацию пупочной вены. Для определения уровня обструкции-окклюзии сосудов как причины портальной гипертензии осуществляют катетеризацию нижней полой вены для заведения кончика тонкого катетера в одну из печеночных вен. Затем катетер осторожно продвигают по печеночной вене до пре­кращения свободного продвижения катетера по сосудам печени. После этого начинают фиксировать давление крови, которое называют пече­ночным давлением заклинивания. Печеночное давление заклинивания у здоровых людей составляет 4-10 мм рт. ст. при нормальном давлении в печеночной вене на уровне 2 мм рт. ст. Так как анастомозы между печеночными синусоидами исключительно многочисленны, то давле­ние заклинивания отражает давление во всех синусоидах печени. Если нормальный уровень печеночного давления заклинивания сочетается с увеличенным давлением в воротной вене, то препятствие кровотоку находится на пресинусоидальном уровне, а портальную гипертензию вызывают:

« тромбоз воротной вены или ее сдавление злокачественными опу­холями;

« внутрипеченочное препятствие кровотоку на уровне мелких вет­вей воротной вены, которое обуславливают тромбофлебит вслед­ствие шистозоматоза, врожденная гипоплазия портальных венул и другие заболевания.

Кроме того, причиной роста сосудистого сопротивления на преси­нусоидальном уровне, который вызывает портальную гипертензию, может быть интенсификация эритропоэза в печени. После шести не­дель беременности главными центрами эритропоэза плода являются печень и селезенка. На пятом месяце беременности начинаются крове­творение и эритропоэз в костном мозге. После рождения роль главного центра эритропоэза играет костный мозг. Если на организм ребенка действуют стимулы выброса в кровь эритропоэтина и эритропоэза (хроническая циркуляторная гипоксия, постоянно низкое парциальное давление кислорода в альвеолах как результат его низких значений во вдыхаемой газовой смеси), то массы всего костного мозга не хватает для обеспечения компенсаторно-приспособительной реакции интенсифика­ции образования эритроцитов. Для ее обеспечения возобновляется эри­тропоэз в печени. Возникновение очагов кроветворения на пресинусои­дальном уровне в печени увеличивает его сосудистое сопротивление и повышает давление в воротной вене.

Редкой причиной портальной гипертензии является врожденный де­фект развития воротной вены в виде ее окклюзии.

На уровне синусоид рост сосудистого сопротивления часто обуслав­ливают жировая дистрофия и амилоидоз печени. К редким причинам роста сосудистого сопротивления на уровне синусоид относят гипер­трофию эндотазматического ретикулума гепатоцитов.

На синусоидально-постсинусоидальном уровне наиболее частая причина портальной гипертензии - цирроз печени. Цирроз печени сни­жает площадь общего поперечного сечения ее сосудистого русла на уровне синусоид через некроз гепатоцитов как причину обширного фиброза и образования регенеративных узлов.

Рост сосудистого сопротивления на постсинусоидальном уровне продвижения крови через печень к сердцу и портальную гипертензию вызывают идиопатический тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Хиари), обструкция-окклюзия нижней полой вены, констриктивный перикардит. Самая частая причина портальной гипертензии вследствие возрастания сосудистого сопротивления на постсинусоидальном уров­не - сердечная недостаточность, которая через падение насосной функ­ции правого желудочка повышает давление в нижней полой и воротной венах.

Если после развития портальной гипертензии в силу какой-либо причины (прием пищи, адаптивно-компенсаторное возрастание минут­ного объема кровообращения и др.) происходит рост поступления крови в систему воротной вены, то для поддержания адекватной объемной скорости продвижения крови через печень к сердцу растет давление крови в сосудах органов живота, из которых кровь оттекает в воротную вену. Этот рост давления происходит посредством перенаполнения дан­ных внутренних органов кровью. В результате происходит секвестрация части объема циркулирующей крови в органах брюшной полости, вызы­вающая гиповолемию.

В ответ на гиповолемию, связанную с портальной гипертензией, че­рез адренергический спазм приводящих артериол нефрона и прямую нейрогуморальную симпатическую стимуляцию юкстагломерулярного аппарата почек активируется ренин-ангиотензин-альдостероновый ме­ханизм. Рост активности альдостерона в циркулирующей крови увели­чивает общее содержание натрия в организме и объем внеклеточной жидкости. Рост объема внеклеточной жидкости может увеличить объем циркулирующей крови, но не повышает резистентность больного к кро-вопотере. Дело в том, что увеличение объема циркулирующей крови у больных с портальной гипертензией приводит к ее большей секвестра­ции во внутренних органах, кровь из которых оттекает в воротную вену. Поэтому остается низкой та часть крови, которая может быть задейство­вана для транспорта кислорода и энергопластических субстратов на системном уровне.

Портальная гипертензия, сохраняющаяся в течение недель или ме­сяцев, ведет к расширению коллатералей, по которым кровь продвигает­ся из внутренних органов в обход воротной вены и печени к сердцу. Некоторыми направлениями коллатерального кровотока вследствие портальной гипертензии являются:

» прямо из воротной вены вдоль желудка вверх по пищеводу в на­правлении к анастомозам с межреберными венами;

« по сосудистой сети части селезенки, находящейся между диа­фрагмой и задней стенкой полости живота;

« по пупочной вене.

Прохождение значительного объема крови в обход печени обу­славливает транзиторный патологический рост концентрации в крови глюкозы вскоре после приема пищи. Затем концентрация глюкозы снижается вследствие падения образования гликогена в печени из-за низкого числа нормальных гепатоцитов и шунтирования крови, со­держащей глюкозу, в обход клеток печени, образующих гликоген. Кроме того, шунтирование крови в обход печени служит одной из причин возрастания содержания в крови аминокислот из-за снижения

фракции их пула в циркулирующей крови, утилизируемой для синтеза белков и глюконеогенеза в гепатоцитах.

Коллатеральный кровоток по венам пищевода при портальной ги­пертензии обуславливает их характерные расширения, которые называ­ют варикозами. Вены пищевода локализованы в его подслизистом слое, где соединительно-тканные образования практически не ограничивают их дилатации вследствие портальной гипертензии. Диаметр расширен­ных вен пищевода у больных с портальной гипертензией достигает 8 мм. Варикозные расширения образуются, когда давление в воротной вене становится большим, чем 20 мм рт. ст. При повышении давления в воротной вене до уровня более высокого, чем 35 мм рт. ст., возможны разрывы вен пищевода в местах их варикозных расширений и их след­ствие, массивная кровопотеря.

Портальная гипертензия как патологическое состояние аномально высокого сосудистого сопротивления на пути крови от внутренних ор­ганов в печень и дальше к сердцу вызывает застой крови в соответст­вующих органах, который увеличивает их размеры и массу. В частности растут размеры и масса селезенки, то есть развивается стеномегалш.

Застой крови и патогенно высокое давление крови в органе могут служить причиной тромбоза ее сосудов и инфаркта селезенки. В резуль­тате застоя крови в селезенке происходит избыточная активация нахо­дящихся в ней клеток системы мононуклеарных фагоцитов организма. Патогенно избыточное число активированных макрофагов селезенки обуславливает повышенный уровень деструкции в ней тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. В результате содержание тромбоцитов в циркулирующей крови может снизиться от нормальной величины, со­ставляющей 190-405x109/л, до в два раза меньших значений. Общее содержание лейкоцитов в крови при спленомегалии, связанной с пор­тальной гипертензией, обычно находится на уровне более низком, чем 3,8х109/л. Это в основном связано с падением числа циркулирующих с кровью полиморфонуклеаров.

Портальная гипертензия может обуславливать тромбоз мезентери-альных сосудов как причину непроходимости кишечника, некроза стен­ки кишки и перитонита.

Кроме тромбоза относительно крупных мезентериальных сосудов, портальная гипертензия служит причиной тромбоза мелких мезентери­альных венул, что препятствует всасыванию из просвета кишечника и нарушает его моторику. Отчасти нарушения моторики и всасывания у больных с циррозом и портальной гипертензией могут быть связаны с отеком стенок кишечника.

Печеночная синусоида - это капилляр, стенки которого обладают наибольшей проницаемостью среди всех других микрососудов организ-

ма. Около 0,3% массы крови, поступающей в синусоиды печени, уходит из их просвета в интерстиций. Величина данного показателя в скелет­ных мышцах находится на уровне 0,01%. Любое увеличение гидроста­тического давления крови в синусоидах печени повышает ультрафильт­рацию из их просвета и лимфооток из паренхимы печени. При этом лимфоотток может стать столь интенсивным, что начинается фильтра­ция лимфы через капсулу печени в брюшную полость. Причина фильт­рации лимфы - это преобладание образования лимфы над объемной скоростью ее тока по сосудам в печени как фактор роста гидростатиче­ского давления в просвете лимфатических сосудов. В результате фильт­рации лимфы через капсулу печени в брюшной полости накапливается асцитическая жидкость, которая содержит белок, образуемый гепато-цитами (около 30 г/л). При этом концентрация белка в жидкости преоб­ладает над его содержанием в плазме крови, так как лимфа оттекает из основного локуса синтеза протеинов в организме, то есть из печени.

Через действие аналогичного механизма портальная гипертензия повышает формирование лимфы в стенке кишечника и ведет к ее фильт­рации в брюшную полость. Лимфа, оттекающая от стенки кишечника, содержит в большом количестве липиды, поступившие в лимфу в ходе кишечного всасывания. Это обуславливает преобладание содержания липидов в асцитической жидкости над их концентрацией в плазме кро­ви, что особенно выражено сразу после приема пищи.

Литература

Ильин М.П., Крякунов К.И., Минеев В.Н и др. Синдромная диагностика внутренних болезней / Под ред. Г.Б. Федосеева. - СПб.: «Специальная литерату­ра», 1997.-438 с.

Иссельбахер К.Дж. Нарушения обмена билирубина // Внутренние болезни. Книга?: Пер. с англ. /Подред. Дж. Бруера. -М: «Медицина», 1996.-С. 198-209.

Подольет Д.К., Иссельбахер К.Дж. Цирроз печени // Внутренние болезни. Книга 7: Пер. с англ / Под ред. Дж. Бруера. - М.: «Медицина», 1996. - С. 243-266.

Подольски Д. К. Нарушения процессов метаболизма в печени // Внутренние болезни. Книга 7:/Под ред. Дж. Бруера. - М.: «Медицина», 1996. - С. 175-188.

Иссельбахер К.Дж. Желтуха и спленомегалия // Внутренние болезни. Книга 1: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Бруера. - М.: «Медицина», 1993. - С. 445-457.

Уайт X. Болезни печени // Терапевтический справочник Вашингтонского университета: пер с англ. / Под ред. М. Вудли и А. Уэллан. - М.: «Практика», 1995.-С. 425-443.

Глава 10