VII. Данные объективного исследования на день курации

История болезни

Шапкина Полина Михайловна, 10 лет (22.05.2000)

Клинический диагноз:

1) основной: Бронхиальная астма, атопическая, легкое течение, нестабильная ремиссия

2) сопутствующий: аллергическая риносинусопатия

Преподаватель: Ершевская А.Б.

Студент группы 6325 (1 бр.)

Васильева Ольга Сергеевна

Великий Новгород

I. Паспортная часть.

1) ФИО: Шапкина Полина Михайловна

2) Возраст: 10 лет (д.р. 20.05.2000)

3) Дата поступления: 06.09.2010

4) Родители: мать-Шапкина Анна Валерьевна, 32г.,место работы: ООО «Рондо», менеджер, отец - в семье не проживает

5) Адрес: г.Боровичи, ул. Сушанская 1а-40

6) Клинический диагноз:

1) основной: Бронхиальная астма, атопическая, легкое течение, нестабильная ремиссия

2) сопутствующий: аллергическая риносинусопатия

II. Жалобы.

1) При поступлении: На сухие покашливания днем и ночью

2) На момент курации: На покашливания и заложенность носа.

III. Анамнез жизни.

Подробных данных об антенатальном периоде, характеристике новорожденного, вскармливании, развитии ребенка выяснить не удалось, так как ребенок находится в отделении без матери.

Перенесенные заболевания:

Краснуха в 2001

Ветряная оспа в 2004

ОРВИ более 3 раз в год

Бронхит более 3 раз в год

Ангина

1) Профилактические прививки:

По календарю

12 часов Гепатит В - первая вакцинация

3-7 дней Туберкулез - вакцинация

1 месяц Гепатит В - вторая вакцинация

3 месяца Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит - первая вакцинация

4,5 месяца Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит - вторая вакцинация

6 месяцев Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит - третья вакцинация

6 месяцев Гепатит В - третья вакцинация

12 месяцев Корь, краснуха, паротит - вакцинация

18 месяцев Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит - первая ревакцинация

20 месяцев Полиомиелит - вторая ревакцинация

6 лет Корь, краснуха, паротит - ревакцинация

7 лет Дифтерия, столбняк - вторая ревакцинация

7 лет Туберкулез - ревакцинация

2) Семейный анамнез:

Матери 32 года, возраст отца не известен, хронические, инфекционные, аллергические, эндокринные заболевания отсутствуют. У бабушки по матери аллергия на цветы.

3) Бытовые условия и уход:

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные; квартира 3-х комнатная, благоустроенная, проветривается регулярно. В семье три человека- мать, бабушка и ребенок. За ребенком ухаживает мать. Прогулки 1 раз в день, вечером. Ребенок спит с 22.00 до 07.00.

Аллергоанамез

Отмечает реакцию на цитрусовые, некоторые лекарства (уточнить не удалось), мед, пыль, кошачью шерсть. Проявления: чихание, слезоточивость, зуд в глазах, задыхается.

IV. Эпидемиологический анамнез.

В течение 3 недель, контакт с инфекционными больными отрицает.

V. Состояние здоровья до настоящего времени.

До настоящего времени состояние удовлетворительное.

VI. Начало и течение настоящего заболевания.

Точную дату начала заболевания девочка отметить не может, примерно в первом классе (2007г) впервые начала задыхаться после игры с кошками. Приступы удушья повторяются примерно раз в 2-3 мес, никаких лекарственных препаратов ребенок не принимает. Настоящая госпитализация плановая для дополнительного обследования.

Данные на момент поступления:

Состояние удовлетворительное, жалобы на сухие покашливания. Телосложение правильное. На лице сосудистая сеть. Нос заложен. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 уд/мин. Дыхание проводится, жестокое, СБО нет, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул оформленный.

VII. Данные объективного исследования на день курации.

1) Общее состояние: Удовлетворительное.

2) Нервная система: Сознание ясное. Настроение хорошее, общительна. Сонливости не наблюдается. Кожные рефлексы (брюшные,) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, поза Ромберга без патологии. Походка не изменена. Координация движений не нарушена. В месте, времени и личности ориентирована. Память на события хорошая. Дермографизм- белая полоса через 5-7 сек, красная через 5 мин.

Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Внешний осмотр глаз: Отделяемого нет. Гиперемии конъюнктив, инъекции сосудов склер не наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает. Внешний осмотр ушей: Отделяемого нет. Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается.

Физическое развитие

  Показатели ребенка Норма
Масса 32 кг. 27-34 кг
Рост 140 см. 134-142 см.
Окружность головы 54 см. 54 см.
Окружность груди 66 см. 67.4см.

физическое развитие соответствует возрасту ( 50 коридор центильных таблиц)

4) Кожа: Умереннобледная, нормальной влажности, эластичная.

5) Волосы, пальцы, ногти: Волосы блестящие, пальцы и ногти без изменений.

6) Подкожно-жировая клетчатка: Питание удовлетворительное, подкожно-жировой слой распределен равномерно, тургор тканей сохранен, толщина кожно-жировой складки на животе 1 см, на груди 0,5 см, на плече 1 см, на внутренней поверхности бедра 2 см.

7) Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные, размером с горошину, не спаены, кожа над ними не изменена.Остальные группы лимфоузлов не пальпируются

8) Мышцы: Степень развитиясоответствует возрасту, тонус в норме, безболезненны при пальпации.

9) Костная система: Форма головы округлая. Цилиндрическая форма грудной клетки, без деформации. Эпигастральный угол 900. Конечности без деформации.

10) Дыхательная система: Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, грудная клетка при пальпации безболезненная. ЧДД 20.

Топографическая перкуссия:

Линия Справа Слева
L. parasternalis 4 ребро -
L. medioclavicularis 5 ребро -
L. axillaris anterior 6 ребро 6 ребро
L. axillaris media 7 ребро 7 ребро
L. axillaris posterior 8 ребро 8 ребро

Аускультативно: Дыхание жесткое, хрипов нет, проводится во все отделы.

11) Система кровообращения: Сердечная область без видимой патологии.

При пальпации - верхушечный толчок в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. При пальпации ладонью всей области сердца систолического и диастолического дрожания не выявлено.

При перкуссии – граница относительной сердечной тупости.

Правая – правая окологрудинная линия.

Верхняя – на II ребре.

Левая - на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульсации сосудов шеи, височных артерий, конечностей, в надчревной области не отмечается. ЧСС 76 ударов в минуту. АД 115/80.

12) Пищеварительная система и органы брюшной полости:

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, кровоизлияний и язв нет.

Язык розового цвета, без налета, влажный, сосочки не гипертрофированы, на всей поверхности языка трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Зубы в удовлетворительном состоянии

Десны розового цвета, не кровоточат.

Слизистая оболочка глотки розового цвета, на миндалинах налёта нет.

Живот при осмотре нормальной конфигурации, симметричный, не вздут. Выпячиваний, западений, видимых пульсаций не обнаружено. Видимой перистальтики кишечника и желудка нет. Живот участвует в акте дыхания. Расширений подкожных вен не обнаружено. Расширения пупочного кольца нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Аускультативно выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Наличие свободной жидкости не обнаружено, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

· Сигмовидная кишка: гладкий, безболезненный цилиндр, около 3 см, определяется урчание

· Слепая кишка гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 3-5 см

· Поперечно-ободочная кишка около 5 см, безболезненная, урчит

· Привратник расположен косо, безболезненный, около 2 см

· Желудок слегка болезненный, нижняя граница приблизительно на 4- 5 см выше пупка, большую кривизну пропальпировать не удалось.

При пальпации и перкуссии печень безболезненная, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10х9х7 см.

Видимых изменений области проекции селезенки нет. При пальпации в положении лежа правом боку селезенка не определяется. Размеры перкуторно 6*5 см.

Стул в норме, 1 раз в день. Кал светло-коричневый, однородный

13) Мочеполовые органы: Выпячиваний над лобком, в области почек не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненно, 5-8 раз в сутки, цвет мочи желтый.Наружные половые органы развиты по женскому типу