Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. 2 страница

Пермь, 2014

1.Тема занятия: Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей.

2.Значение данной темы. Изучение данной темы позволит ориентироваться в лабораторно-инструментальных методах диагностики в нефрологии, правильно определять показания для исследования, уметь оценить полученные результаты. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы в будущей практической деятельности.

3.Цель занятия: научиться интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.

Студент должен знать:

а) перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в нефрологии, методику их проведения;

б) показатели нормальных значений лабораторных и инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы;

в) особенности изменений данных лабораторно-инструментальных исследований при патологии почек и мочевыделительной системы;

Студент должен уметь:

а) интерпретировать данные лабораторных методов исследования почек и мочевыделительной системы;

б) интерпретировать данные инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы.

Общие компетенции:

ОК-8 Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.

Специальные компетенции:

ПК-5 Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.

ПК-6 Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп.

ПК-17 Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

4.Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

· студент должен знать анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию мочевыделительной системы;

· знать биохимические методы исследования мочи;

· знать физические основы ультразвукового, рентгенологического, радиоизотопного методов исследования.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия мочевыделительной системы,

гистология мочевыделительной системы,

физика,

соответствующий раздел биохимии.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Общий анализ мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

2.Анализ мочи по Нечипоренко: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

3.Анализ мочи по Зимницкому, особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

4.Бактериоскопическое и бактериологические методы исследования мочи. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

5.Понятие о функциональных методах исследованиях: Проба Реберга. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Определение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации с использованием формул Кокрофта-Гаулта, MDRD.

6.Ультразвуковая диагностика в нефрологии. Особенности метода, показания для исследования, критерии нормы. Диагностическое значение.

7.Другие методы инструментальной диагностики функции почек: рентгенологическое, магнитно-резонансная томография, ангиография. Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, биопсия почек, радиоизотопные методы. Диагностическое значение.

Вопрос 1. Общий анализ мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

Анализ мочи определяется качеством его собирания. Существует ряд правил, выполнение которых необходимо для получения достоверного результата.

1. Перед исследование проводится туалет наружных половых органов, возможно использование антисептического раствора (0,2% раствор фурацилина).

2. Мочу для анализа собирают из средней порции.

3. Длительность хранения мочи обратно пропорциональна точности результата, так как длительное хранение мочи приводит к лизису форменных элементов.

Цвет мочи зависит от содержания урохромов, от ее концентрированности. Окраска становится более интенсивной при повышении плотности мочи. В патологических условиях цвет мочи зависит от количества в ней эритроцитов, появления билирубина (при паренхиматозной и подпеченочной желтухах), а также от особенностей диеты (морковь, свекла), при применении ряда лекарственных средств (5-НОК, фурагин и.т.д.).

Запах. Свежая моча имеет слабо-специфический запах. При щелочном брожении моча приобретает резкий аммиачный запах. Разложение в моче белка, крови, гноя вызывает гнилостный запах.

Прозрачность. Моча обычно прозрачная, становится мутной при наличии в ней большого количества солей (уратов, фосфатов), а также при выраженной пиурии.

Реакция мочи. У здорового человека реакция обычно слабокислая, но диапазон довольно широк от 4,5 до 8,5. Ведущее значение в поддержании КЩР принадлежит системе почечных канальцев. На кислотность большое влияние оказывает характер питания: если преобладают овощи-фрукты – то реакция щелочная. Если в диете больше белковых продуктов (мясо), то повышается кислотность мочи. Щелочная среда рH>8,0 наблюдается при инфекции мочевых путей, интерстициальном нефрите, а также при вирусных гепатитах, СКВ. Резко кислая реакция отмечается при лихорадке, подагре, дефиците калия в организме.

Относительная плотность мочи. В утренней порции мочи относительная плотность должна быть не ниже 1018, что свидетельствует о нормальной концентрационной функции почек.

Повышение относительной плотности мочи гиперстенурия относительная плотность более 1030 встречается при сахарном диабете, лихорадке, дегидратации на фоне рвоты, диареи.

Для почечной патологии характерно снижение данного показателя - гипостенурия,которая указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интрестициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи.

Изучение химического состава мочи заключается в определении белка. В моче здорового человека обычными способами белок не должен обнаруживаться, его количества незначительны. Эпизодическая протеинурия возможна у здоровых людей при больших физических нагрузках, после интенсивной инсоляции, переохлаждения, обильного потребления белковой пищи.

Под протеинуриейпонимают выделение белка с мочой выше 30 мг\сутки. Если количество белка от 30 до 300 мг\сутки, то это называется микроальбуминурией, она определяется специальными радиоиммунологическими и иммуноферментными методами, имеет важное значение для определения вторичного поражения почек у больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

Причиной протеинурии при заболевании почек может быть нарушение гломерулярного фильтра (гломерулонефрит), что приводит к потере сывороточного белка (обычно белок в моче представлен альбуминами и его количество превышает 1 г\л мочи), или при воспалении канальцев, чашечно-лоханочной системы, мочеточников, когда белка в моче менее 1 г\л и представлен он белком, секретируемого эпителием восходящего колена петли Генле (бета 2-микроглобулин).

Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует, так как полностью реабсорбируется в канальцах почек. Выделение глюкозы с мочой называется глюкозурия наиболее часто встречается при сахарном диабете.

Кетоновые тела объединяют ацетон, оксимасленную и ацетоуксусную кислоты, которые являются продуктами неполного окисления жиров и белков. Ацетонурия встречается при сахарном диабете, голодании, питании с резким ограничением углеводов, длительной рвоте, у лихорадящих больных, при некоторых отравлениях. Кетоновые тела, ацетон в моче здорового человека не обнаруживаются.

Уробилин – продукт метаболизма билирубина, стеркобилиноген, который всасывается через систему геморроидальных вен, попадает в мочу. Результат лабораторных проб на уробилин обычно отрицательный или слабо положительный. Имеет диагностическое значение при желтухе.

Желчные пигменты (прямой несвободный билирубин) в моче здоровых людей отсутствуют. Появляются при паренхиматозной и механической желтухах.

В ряде диагностических случаев возникает необходимость определения в моче: диастазы/амилазы, белка Бенс-Джонса.

Большое диагностическое значение имеет определение форменных элементов крови при микроскопическом исследовании мочи.

Эритроцитыв норме в моче единичные 0-1 в поле зрения, увеличение их количества называется эритроцитурией и является серьезным признаком поражения почек. Все причины гематурии могут быть разделены на 3 большие группы:

1 – внепочечные причины – обусловлены нарушением системы свертывания крови и тромбообразования.

2 – ренальные, связанные с патологией почек (нефриты)

3 – постренальные, которые характеризуют заболевания мочевыводящих путей.

Бледные, бесцветные эритроциты, потерявшие гемоглобин называют выщелоченными («тени» эритроцитов), если они составляют более 80% наиболее вероятна патология гломерулярного фильтра. При заболевании канальцев эритроциты сохраняют свою окраску, имеют красновато-желтую окраску («свежие»).

Количество лейкоцитов в норме у мужчин не превышает 1-2 в поле зрения у женщин 2-4 в поле зрения.  Лейкоцитурия – количество лейкоцитов превышает 3-5 в поле зрения. Значительное количество лейкоцитов в моче называется пиурией. При неинфекционных заболеваниях (нефриты, поражении почек при коллагенозах) лейкоцитарная формула представлена в основном лимфоцитами, а при инфекционных (пиелонефриты, циститы, уретриты) – нейтрофилами.

Цилиндры - это белковые или белково-клеточные цилиндрические структуры канальцевого происхождения. Выделяют цилиндры белковые (гиалиновые, восковидные и жировые) - канальцевого и клеточные - почечного происхождения при геморрагических, деструктивных процессах в нефроне.

Эритроцитарные цилиндры встречаются при гломерулярном поражении (гломеруленфрит, инфаркт почки). Лейкоцитарные цилиндры состоят чаще всего из нейтрофилов и встречаются при пиелонефрите, эозинофильные могут быть проявленем лекарственного нефрита. Зернистые – содержат большое количество включений, они всегда являются признаком почечной патологии и выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме.

Эпителий: чаще представлен клетками плоского эпителия, которые попадают в мочу из мочеиспускательного канала при его воспалении или из наружных половых органов. Переходный эпителий появляется при воспалении мочевого пузыря, мочеточников, лоханок. Почечный при остром нефрите, токсических поражениях почек. В норме почечный эпителий отсутствует. Плоский и переходный эпителий определяются в единичном количестве.

В осадке мочи могут быть обнаружены бактерии, грибы, простейшие, паразиты.

Неорганический осадок может быть представлен кристаллами различных солей (мочевой, оксалатами кальция, уратами, фосфатами), что не является патологией, однако замечено, что при МКБ количество солей в моче значительно увеличивается.

Вопрос 2. Анализ мочи по Нечипоренко: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

При обнаружении повышенного содержания форменных элементов крови в ОАМ, следует провести пробу (Амбурже, модифицированную А.З.) Нечипоренко, при которой в 1 мл мочи количество эритроцитов не более 1 тыс, лейкоцитов до 2-4 тыс, а гиалиновых цилиндров до 100. Увеличение количества эритроцитов чаще всего свидетельствует о поражении клубочка (гломерулонефрит), также эритроцитурия может быть проявлением опухоли мочевыделительной системы, геморрагического цистита. Повышенное количество лейкоцитов отражает инфекционно-воспалительный процесс мочевыделительной системы, наиболее вероятную топическую диагностику, которого возможно установить на основании жалоб пациента.

Вопрос 3. Анализ мочи по Зимницкому, особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

Анализ мочи по Зимницкому позволяет оценить реабсорбционную функцию почек. При обычном режиме питания мочу собирают каждые 3 часа в течение суток (8 порций). Измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Проба позволяет оценить суточный, дневной и ночной диурезы, их соотношение. У здорового человека суточный диурез составляет 1,0-1,5 литра, при этом соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3(4) к 1. Увеличение диуреза более 2,0 литров называется полиурией, снижение менее 500 мл/сутки – олигурией, отсутствие мочи (менее 100 мл/сутки) анурия. Преобладание ночного диуреза над дневным, а также нарушение соотношения 1 к 3 (4) носит название никтурии. Недостаточность концентрационной функции констатируется, если ни в одной из порций относительная плотность не достигает значения 1020, и размах значений менее 7-10 единиц.

Диагностическое значение анализа мочи по Зимницкому: Полиурия в сочетании с никтурией чаще встречаются при канальцевой нефропатии на фоне хронического пиелонефрита, ХПН, а также при схождении отеков у больных с клубочковыми нефропатиями и при сердечной недостаточности. Олигурия может быть проявлением гломерулонефрита, ОПН, терминальной стадии ХПН. Анурия делится на секреторную – за счет снижения фильтрационного давления в клубочках (шок, кровопотеря, уремия). Экскреторную связанную с нарушением отделения мочи по испускательному каналу, или снижении функции мочевого пузыря при нормальной функции почек (парез мочевого пузыря, аденома, рак предстательной железы).

Гипостенурия (снижение относительной плотности мочи в ОАМ менее 1015, при проведении пробы Зимницкого отсутствие порции с плотностью более 1020) указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интрестициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи. Развитие ХПН также проявляется присоединением к гипостенурии монотонности плотности мочи (изостенурии), что отражает нарушение концентрационной функции почек.

Изостенурия определяется как монотонность плотности мочи в пробе по Зимницкому в интервале 1009-1011. Плотность 1009-1011 подобна безбелковому фильтру плазмы, свидетельствует о резком нарушении концентрационной функции почек. Изостенурия, также проявляется снижением размаха относительной плотности менее 10 в пробе по Зимницкому. Изостенурия наблюдается при ОПН и ХПН.

Вопрос 4. Бактериоскопическое и бактериологические методы исследования мочи. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.

Правила собирания мочи для получения достоверного.

1. Перед исследование проводится туалет наружных половых органов, возможно использование антисептического раствора (0,2% раствор фурацилина) с последующей обязательной обработкой кипяченой водой.

2. Мочу для анализа собирают из средней порции в стерильную посуду.

3. Длительность хранения мочи обратно пропорциональна точности результата. Длительность хранения до проведения исследования не должна превышать 2 часов, исключается воздействие резких температур, в том числе хранение мочи в холодильнике.

Бактериоскопическое исследования. Бактериоскопическое исследование осадка мочи – ориентировочный тест позволяющий выявить грибы, диагностировать туберкулез мочевой системы (окраска мазка из осадка по Цилю-Нильсену).

Выделение большого количества бактерий с мочой получило название бактерийурии.Бактерийурию диагностируют при микробном числе (количество колоний, выросших в 1 мл мочи) более 100 000, т.е. более 105 степени. Бактериологическое исследование мочи позволяет уточнить возбудителя, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам. В этом случае производится посев на различные среды с последующим определением антимикробной чувствительности.

Вопрос 5. Понятие о функциональных методах исследованиях: Проба Реберга. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Определение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации с использованием формул Кокрофта-Гаулта, MDRD.

Фильтрационную функцию почек можно оценить с помощью так называемого клиренса - это объем плазмы, полностью освобождающийся в почечных клубочках от того или иного вещества за 1 минуту. Наибольшее распространение получило определение клиренса эндогенного креатинина 100-112 мл\мин. В сыворотке крови содержание креатинина (в норме до 0,109 ммоль\л) находится в обратных соотношениях с его клиренсом (при патологии почек наблюдается снижение клиренса креатинина и повышение его концентрации в крови).

Фильтрационную и реабсорбционную способность почек определяют с помощью пробы Реберга.Для этого исследования пациент утром мочится, затем выпивает 400 мл воды и собирает мочу в течение 2-х часов, сдает кровь из вены. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) вычисляется по формуле при этом необходимы уровень креатинина плазмы крови, возраст, рост и вес пациента. СКФ прямо пропорциональна функции почек, она оценивается за 1 минуту и в норме составляет 80-140 мл\мин. Канальцевая реабсорбция (сокращенно в бланках анализа КР) определяется в процентах, у здорового человека равняется 98-99%. При поражении гломерулярного фильтра (ОПН, ХПН) наблюдается снижение СКФ, поражение канальцевого аппарата влечет снижение КР.

Оценка функции почек с использованием пробы Реберга наиболее прдепочтительна в следующих случаях:

1. Беременность

2. Крайние значения возраста и размеров тела

3. Тяжелая белково-энергетическая недостаточ­ность

4. Заболевания скелетных мышц

5. Параплегия и тетраплегия

6. Вегетарианская диета

7. Быстро меняющаяся функция почек

8.    Перед назначением нефротоксичных препаратов

В настоящее время начинают активно использоваться расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), клиренса креатинина (ККр), они просты в применении, валиди­рованы (их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ).У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).

Формула Кокрофта-Гаултабыла разработана для оценки ККр, а не для СКФ. ККр всегда выше СКФ, следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ (в среднем завышает СКФ на 23%). Также формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ < 60 мл/мин. Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффициент.

Формула MDRD позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела. Ее не следует использоватьу детей (< 18 лет), беременных, пожилых (> 70 лет) и представителей этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек.

Обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне креатинина. Общим недостатком приве­денных формул является их неточность при нормаль­ных или незначительно сниженных значениях СКФ.

Вопрос 6. Ультразвуковая диагностика в нефрологии. Особенности метода, показания для исследования, критерии нормы. Диагностическое значение.

В настоящее время наиболее распространенным инструментальным методом исследования почек является ультразвуковое (УЗИ), метод основанный на отражении тканью, органом, в зависимости от его плотности (эхогенности) ультразвуковой волны. Данное исследование позволяет оценить анатомо-морфологическое состояние почек, оно является обязательным при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

В результате УЗИ почек становиться возможным: определить размеры, форму и локализацию почек; оценить плотность, однородность и толщину паренхимы, изменения чашечно-лоханочной системы; выявить наличие камней, новообразований и кист, а также другую патологию брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства. При УЗИ визуализируется мочевой пузырь, можно оценить степень его опорожнения при подозрении на обструкцию.

При хронических заболеваниях почек возможно их уменьшение в размерах, возрастает эхогенность коры почек, стирается четкая дифференциация между корковым и мозговым веществом.

С помощью доплеровского режима исследуют кровоток во внепочечных и крупных почечных сосудах. Значительный стеноз почечной артерии вызывает ослабление и замедление кровотока по внутрипочечным сосудов. Можно выявить тромбоз почечной вены, вызывающий нарушение кровотока и увеличение почек.

Вопрос 7. Другие методы инструментальной диагностики функции почек: рентгенологическое, магнитно-резонансная томография, ангиография. Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, биопсия почек, радиоизотопные методы. Диагностическое значение.

Из рентгенологических методов используют обзорный снимок мочевой системы, ретроградную пиелографию, наиболее информативным является экскреторная урография, основанная на способности почек выделять из организма рентгеноконтрастные вещества, что позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Компьютерная и спиральная томография – доступное для анализа изображение выводится на экран монитора и, в отличие от обычного рентгеновского снимка, содержит количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости, исследование ретроперитонеального пространства.

Магнитно-резонансное исследование с учетом более высокой разрешающей способности используется для верификации метастазирования гипернефромы в окружающие ткани при сомнительных результатах компьютерной томографии.

Ангиография почек применяется для диагностики вазоренальных гипертензий, тромбоза почечных вен, для исследования донорской почки, при подозрении на опухоль, травму почек.

Радиоизотопная сцинтиграфия с использованием гиппурана, меченного радиоактивным йодом позволяет исследовать почечный кровоток, а с использованием технеция – скорость клубочковой фильтрации. Этот метод позволяет оценить участие каждой почки в общей функции, что особенно важно при необходимости нефрэктомии, пересадке почки.

При болезнях мочевого пузыря проводят его катетеризацию, эндоскопическое исследование – цистоскопию. Цистоскопия позволяет установить наличие изъязвлений, полипов, опухолей, камней, источник кровотечения, взять ткань для биопсии, провести лечебные манипуляции. Данная процедура проводится для изолированной оценки мочи каждой почки.

Биопсия почки – прижизненное взятие участка органа для исследования проводится, когда другие методы исследования не позволяют точно поставить диагноз. Особенно она необходима для точной морфологической диагностики поражения клубочков, с целью определения тактики лечения пациента, для получения прогностической информации.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Написать нормальные показатели общего анализа мочи.

2.Перечислить показатели, определяемые в пробах Зимницкого, Нечипоренко, Реберга с их значениями в норме.

3.Дать описание ультразвукового исследования почек у здорового человека.

Задание 1. Написать нормальные показатели общего анализа мочи.

ОАМ здорового человека

Относительная плотность 1018-1030

Реакция (5,0-7,0)

Белок (0,000-0,033 г/л)

Глюкоза отр.

Кетоны отр.

Уробилиноген (0,00-0,9 мг/дл)

Билирубин прямой (0,00-0,90 мг/дл)

Микроскопия мочи: эпителй плоский в поле зрения 0-4

Лейкоциты в поле зрения (0-1)

Эритроциты (мужчины отр; женщины до 0-1-2 в поле зрения).

Цилиндры (0-1 в поле зрения).

Задание 2. Перечислить показатели, определяемые в пробах Зимницкого, Нечипоренко, Реберга с их значениями в норме.

Проба Зимницкого

Суточный диурез, соотношение ночного и дневного диуреза. Размах относительной плотности в пробах должен быть не менее 10, в утренней пробе плотность не менее 1020, что свидетельствует о сохраненной концентрационной функции почек.

Проба Нечипоренко

Оценка форменных элементов и цилиндров в 1 миллилитре мочи. Лейкоцитов до 2 000, эритроцитов до 1 000, гиалиновые цилиндры до 100.

Проба Реберга

Креатинин крови (в норме до 0,109 ммоль\л), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 80-140 мл\мин. Канальцевая реабсорбция (КР) здорового человека в равняется 98-99%.

Задание 3. Дать описание ультразвукового исследования почек у здорового человека.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. При исследовании общего анализа мочи получен результат: моча с/ж, мутная, реакция 7 единиц, относительная плотность 1010. Белок – 0,3 г/л, сахар отр. Лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты отр, эпителий плоский до 6 в поле зрения, бактерии +++, слизь +++.

А). Такие изменения ОАМ характерны для клубочковой или канальцевой нефропатии?

Б). Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?

В). Какое инструментальное исследования необходимо рекомендовать пациенту в первую очередь для уточнения диагноза?

Задача №2. Пациент, длительно страдающий мочекаменной болезнью, стал дополнительно предъявлять жалобы на преобладание ночного диуреза над дневнным, снижение количества отделяемой мочи до 500 мл/сутки.

А). Как называются эти состояния?

Б). Какой минимум обследования почек из известных Вам методов предложите?

В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?

Ответ на задачу №1:

А). Данный анализ мочи характерен для канальцевой нефропатии, характер патологического процесса - инфекционный.

Б). Для уточнения диагноза необходимо провести пробу Нечипоренко, что позволит точнее определить степень лейкоцитурии. Также необходимы проба по Зимницкому для оценки концентрационной функции почек, бактериологическое и бактериоскопическое исследования.

В). Из инструментальных методов исследований в первую очередь необходимо рекомендовать ультразвуковое исследование почек.

Ответ на задачу №2:

А). Преобладание ночного диуреза – никтурия, снижение количества мочи менее 500 мл/сутки- олигурия.

Б). Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD, ультразвуковой и при отсутствии противопоказаний радионуклидный методы исследования.

В). Появление жалоб на никтурию, олигурию при длительно существующей патологии почек свидетельствует о присоединении синдрома хронической почечной недостаточности.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Инулин – вещество, удаляемое исключительно путем фильтрации. У больного снижен клиренс инулина. Это означает, что у него, скорее всего поражены:

1) клубочки

2) канальцы

3) почечные сосуды

Ответ: 1.

2.Микроальбуминурия это:

1) выделение белка с мочой более 300 мг/сутки

2) выделение белка с мочой менее 30 мг/сутки

3) выделение белка с мочой от 30 до 300 мг/сутки

Ответ: 3.

3.Проба Нечипоренко оценивает:

1) количество форменных элементов крови в суточном диурезе

2) количество форменных элементов крови в общем анализе мочи, в 1 миллилитре

3) неорганический осадок мочи

4) бактериологический состав мочи

Ответ: 2.

4.Бактериурию диагностируется при микробном числе:

1) более 105 степени

2) равном и более 107 степени

3) равном и более 108 степени