По общему осмотру больного

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Медицинскому и фармацевтическому образованию

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

Москва

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Медицинскому и фармацевтическому образованию

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Департамента

образовательных медицинских

учреждений и кадровой политики

Н.Н. Володин

2000 г.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

Москва

ББК

УДК 616-071.2(07.)

Авторы: И.В. Маев, А.А. Самсонов, Л.М. Салова, П.Л. Салманов.

Рецензенты:

В.Т. Ивашкин - академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Ю.К. Токмачев - профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ.

Общий осмотр больного:Учебно-методическое пособие / под ред. проф. Маева И.В. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2000. - 44 с.

Учебно-методическое пособие по общему осмотру больного предназначено для самостоятельной работы студентов второго и третьего курсов медицинских вузов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Разработано на основе опыта преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Маев И.В.).

В пособии дается подробное описание методики проведения общего осмотра больного, пособие содержит общую схему осмотра и контрольные клинические задачи для самоконтроля усвоенного материала. В пособии дается подробное описание важнейших клинических симптомов и синдромов, обнаруживаемых при проведении общего осмотра у больных с патологией внутренних органов, дается объяснение причин их появления, условий диагностики. Последовательность изложения соответствует последовательности исследования, традиционно применяемого и зафиксированного в схеме истории болезни.

© Авторы, 2000

© ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000


Введение

Первым разделом объективного обследования больного, проводимого врачом, является общий осмотр больного (inspectio). При проведении общего осмотра врач, собрав предварительно жалобы и анамнез, как продолжает изучение общего состояния организма больного, так и получает данные о состоянии отдельных систем и органов человеческого организма, уточняет данные, которые были получены при расспросе пациента. Общий осмотр больного относится к основным диагностическим методам исследования, врач должен использовать общий осмотр при обследовании каждого пациента, обследуемого как первично, так и повторно. Большое значение в диагностике заболеваний внутренних органов общий осмотр больного сохраняет в настоящее время и будет сохранять всегда, несмотря на значительный прогресс в области внедрения в медицинскую практику современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Это, безусловно, связано со значением в диагностике личности самого врача, его знаний многообразия проявлений заболеваний, которые помогают хорошему клиницисту, иногда бросив первый взгляд на пациента, поставить правильный диагноз.

Для того чтобы получить полную и исчерпывающую информацию о больном с помощью общего осмотра, необходимо уметь его методически правильно проводить, соблюдать правила и условия проведения. Главным правилом проведения общего осмотра является соблюдение строгой последовательности осмотра различных отделов и участков человеческого тела. Это позволяет избежать недообследования больного, каких-либо важных признаков, визуально выявляемых симптомов болезни. Как правило, врач берет за основу последовательности проведения общего осмотра больного общепринятую схему истории болезни.

Вначале врач с помощью общего осмотра исследует видимые показатели общего состояния организма в целом, изучает наличие симптомов общего значения, позволяющих дать оценку собственно общего состояния больного по известным диагностическим признакам. В последующем проводится оценка состояния сознания, положения больного, конституционального типа, телосложения, состояния температуры тела, осанки, походки. Исследуется и характеризуется выражение лица, проводится так называемая "портретная диагностика", основанная на знании патологических масок, возникающих при различных заболеваниях. Далее проводится осмотр головы, шеи, исследуется состояние кожных покровов, включая придатки кожи (ногти и волосы), затем осматриваются и характеризуются видимые слизистые оболочки (склеры, конъюнктивы глаз, полость рта), исследуется подкожная жировая клетчатка, лимфатические узлы по всем региональным группам. Затем врач приступает к исследованию мышечной системы, костной системы и суставов. Следует сказать, что в данном случае при исследовании подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной, костной систем и суставов в понятие осмотр входят и методы пальпации и перкуссии как дополнительные, позволяющие обнаружить симптомы поражения исследуемых органов и систем.

Осмотр больного проводится в помещении с комфортной для больного температурой воздуха, при естественном освещении или лампах дневного света, при прямом и боковом освещении. Врач располагается, как правило, справа от больного, лицом к пациенту, либо прямо перед больным. Следует помнить, что общий осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении больного, а осмотр области живота в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемого, однако при тяжелом состоянии пациента допускается отступление от этих положений в зависимости от состояния больного и вида положения пациента. При проведении общего осмотра врач продолжает установление с больным доверительных отношений, контакта путем обращенных к пациенту просьб провести те или иные движения, изменение положения тела (с учетом состояния больного), вопросов относительно возможности проведения данных движений, наличия или отсутствия болевых ощущений при данных манипуляциях. Ответы больного учитываются врачом в соответствующих разделах осмотра. Например, болезненность при движении в суставах, мышцах, при пальпации лимфатических узлов и т.п.

Таким образом, в результате проведения врачом общего осмотра больного создаются условия для предварительной оценки, с одной стороны, степени общего поражения организма патологическим процессом, степени функциональных и органических расстройств, а с другой стороны, дается подробная характеристика конкретных областей тела, систем и органов больного. И то, и другое одинаково важно для постановки диагноза заболевания.


I. ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
1. Какое значение имеет исследование общего состояния больного?     Исследование общего состояния больного позволяет: а) составить общее представление о состоянии организма больного в целом, б) выявить отдельные ценные симптомы, играющие важную роль в диагностике заболевания, например, отеки ног, пульсация наружных ар­терий, желтуха, цианоз и т. д., в) в отдельных случаях поставить диагноз заболевания с «первого взгляда», на­при­мер, тиреотоксикоза, митрального порока сердца.  
2. Перечислите признаки, по которым определяется общее состояние больного.     1. Состояние сознания. 2. Положение больного. 3. Внешний вид больного (Habitus). 4. Состояние кожных покровов (окраска, отечность и пр.).  
3. Перечислите разновидности со­стояния больного в зависимости от степени тяжести.     1. Удовлетворительное состояние. 2. Состояние средней тяжести. 3. Тяжелое состояние. 4. Крайне тяжелое состояние. 5. Состояние клинической смерти.  
4. Дайте оценку удовлетворительного состояния больного.   В удовлетворительном состоянии у больного ясное сознание, положение активное, он полностью себя обслуживает, стремится к общению с другими больными. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.  
5. Дайте оценку состояния средней тяжести.     В состоянии средней тяжести ясное сознание у больного сохранено, малоактивен, больной ограничивает свои движения, в большинстве случаев не выходит из палаты, не стремится к общению с больными. При внешнем осмотре могут выяв­ляться патологические признаки - изменение выражения лица, отеки подкожной клетчатки, умеренное изменение окраски кожных покровов и видимых слизистых. При этом состоянии основные функции организма находятся в стадии декомпенсации, но непосредственной угрозы для жизни нет.

6. Дайте оценку тяжелого состояния больного.     При тяжелом состоянии больного сознание может быть сохранено, но нередко наблюдаются его рас­стройства (ступор, сопор и пр.). В постели больной может занимать вынужденное положение, не может себя обслужить, нуждается в по­стороннем уходе. При внешнем осмотре отмечаются патологические выражения лица, более интенсив­ным становится изменение окраски кожных покровов и слизистых оболочек, расстройства дыхания, кровообращения и пр. Основные функции организма при этом состоянии находятся в стадии декомпенсации, существует реальная уг­роза для жизни больного, в связи с чем требуется проведение активной медицинской помощи.  
7. Дайте оценку крайне тяжелого состояния боль­ного.     В крайне тяжелом состоянии боль­ной может нахо­диться в сознании, но нередко оно значительно помрачено или полностью отсутствует. Положение в постели пассивное, больной безучастен. При внешнем осмотре выявляются вы­раженные признаки патологических симптомов - резкая одышка, бледность или цианоз, массивные отеки ног, туловища. Изменение окраски кожных покровов дости­гает крайней степени. Нарастают расстройства дыхания и кровообра­щения. Вследствие резкого нару­шения основных жизненно важных функций организма внезапно мо­жет наступить клиническая смерть, что требует про­ведения экстренных лечебных мероприятий.  
8. Дайте оценку состояния клиниче­ской смерти.     При наступлении состояния клини­ческой смерти полностью прекра­щаются дыхательные движения и сердечные сокращения, артериаль­ное давление не определяется, зрачки резко расширены, но необ­ра­тимые изменения во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге еще не произошли. Продол­жительность клинической смерти не более 5 - 7 ми­нут. Это состояние требует проведения немедлен­ных реанимационных мероприятий.  

II. ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ БОЛЬНОГО  
1. Перечислите виды нарушения сознания больного.   1. Ясное. 2. Эйфория. 3. Ступор (Stupor). 4. Сопор (Sopor). 5. Кома (Coma).  
2. Дайте характеристику ясного соз­нания.     При ясном сознании больной ак­тивно вступает в контакт с врачом, ориентируется в обстановке, вре­мени, пространстве.  
3. Дайте характеристику эйфории.     Эйфория представляет состояние некоторого возбуждения, неадекватное общему состоянию. В этом состоянии больной излишне оптимистичен, не критичен, у него повышенное настроение, все трудности жизненных ситуаций, непри­ятности дома, на работе кажутся легко преодолимыми. Это состояние наблюдается при первой сте­пени опьянения, при приеме нарко­тиков, у высоколихорадящего больного, при инфаркте миокарда, после травматического шока.  
4. Дайте характеристику ступороз­ного состояния.     При ступоре (оцепенении, оглушении) больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и не всегда правильно отвечает на вопросы («неосмысленные ответы»). Наблюдается при тяжелых травмах, контузиях, некоторых отравлениях.  
5. Дайте характеристику сопороз­ного состояния.     При сопоре (отупении) больной на­ходится в состоянии спячки, безу­частен к окружающим, но при сильном раздражении может прийти в себя. Коленные и сухо­жильные рефлексы еще сохранены. Сопор наблюдается при уремии, тяжелых инфекционных заболева­ниях.  
6. Дайте оценку коматозного состояния и перечислите основные виды ком.     При коме больной находится в состоянии глубокой спячки, без сознания, мышцы полностью расслаблены, сохраняются только дыхательные движения и сердечные сокращения. В отличие от сопора отсутствуют рефлексы на раздражители, коленные и сухожильные рефлексы не вызываются. Различают следующие виды ком в зависимости от заболевания, вызвавшего ее: · диабетическая (гипер- и гипогликемическая), · печеночная, · уремическая (почечная), · мозговая (апоплексическая), · алкогольная.

III. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
1. Перечислите виды положения больного.     Активное. Пассивное. Вынужденное.  
2. Дайте оценку активного положе­ния больного.   При активном положении больной изменяет поло­жение произвольно, без видимых ограни­чений в зави­симости от собственного желания, са­мостоятельно передвигается по палате. Это положе­ние наблюда­ется при хорошем самочувствии.  
3. Дайте оценку пассивного поло­жения больного в постели.     При пассивном положении больной обычно находится в бессознатель­ном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи их переместить не может. Пассивное положение наблюдается при коматозном состоянии, тяже­лых интоксикациях.  
4. Почему больной принимает вы­нужденное положение?     Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, уменьшения болезнен­ных ощущений, одышки.  
5. Какое вынужденное положение занимают больные с недостаточно­стью кровообращения?     Положение orthopnoe (с приподнятым изголовьем и нередко со спу­щенными ногами) занимают обычно больные с недостаточно­стью кровообращения для умень­шения одышки. В этом положении смещается вниз диафрагма, что улучшает условия кровообращения легких и сердца, а при спущенных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается масса циркулирующей крови и облегчается работа сердца.  
6. Какое вынужденное положение могут занимать больные с заболеваниями сердца?     Положение на правом боку предпочитают занимать больные с забо­леваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиоме­галии), так как при повороте на ле­вый бок резко увеличенное сердце, смещаясь, вызывает у больного чувство сдавления, усиливает одышку, сердцебиение.  
7. Какое вынужденное положение принимают больные при приступе стенокардии?     Вынужденное положение стоя без движения принимают некоторые больные при приступе стенокар­дии. В этом положении у больного отмечается уменьшение болей за грудиной.  

8. Какое вынужденное положение принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда?     Вынужденное положение с накло­ном вперед (обычно на подушку) при­нимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда. В этом положении у таких больных об­легчается работа сердца вследст­вие смещения жид­кости в сердеч­ной сорочке к основанию сердца. У больных сухим пери­кардитом в этом положении уменьшается тре­ние листков перикарда, что приво­дит к ослаблению бо­лезненных ощущений.  
9. Какое вынужденное положение занимают больные крупозной пнев­монией, сухим плевритом, туберку­лезом легких?     Вынужденное положение на больном боку при­нимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких. В этом положении движения плев­ральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиля­цию здорового легкого.  
10. Какое вынужденное положение занимают больные абсцессом лег­ких, бронхоэктазами?     Вынужденное положение на больном боку зани­мают также больные абсцессом легких и брон­хоэктазами. В этом положении у них уменьша­ется кашель вследст­вие уменьшения раздражения реф­лексогенных противокашлевых зон бронхиаль­ного дерева мокротой, задерживающейся в полос­тях.  
11. Какое вынужденное положение занимают больные с переломом ре­бер?     Вынужденное положение на здоро­вом боку зани­мают больные с пе­реломом ребер. В этом положе­нии уменьшаются болевые ощущения в грудной клетке, связанные с со­прикосновением отломков ребер, раздражением межреберных нервов и пре­дотвращается возможность травмы плевры.  
12. Какое вынужденное положение занимают больные во время при­ступа бронхиальной астмы?     Вынужденное положение во время приступа брон­хиальной астмы (больной сидит в постели, опираясь руками о край кровати) занимает больной с целью фиксации плече­вого пояса. Это дает возможность участвовать вспомогательной мус­кулатуре в акте дыхания.  
13. Какое вынужденное положение занимают больные с сильными бо­лями в животе?     Вынужденное положение лежа на спине с приве­денной к животу од­ной или двумя ногами прини­мают больные с сильными болями в жи­воте. Такое положение наблюда­ется у больных во время при­ступа острого аппендицита, холецистита, при язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ко­лите.  

14. Какое вынужденное положение занимают больные с наличием опу­холи поджелудочной железы?     Вынужденное положение лежа на животе занимают больные опухо­лью поджелудочной железы, язвен­ной болезнью желудка и двенадца­типерстной кишки (при локализа­ции язвы на задней стенке же­лудка). В этом положении вследст­вие уменьшения давления железы на солнечное сплетение боли в жи­воте становятся менее интенсив­ными.  
15. Что такое положение à la vache?     Вынужденное коленно-локтевое положение (поло­жение à la vache) - больной стоит на коленях и лок­тях - могут занимать больные опухо­лью поджелу­дочной железы, же­лудка и других органов брюшной полости. В этом положении у боль­ных облегчаются боли в животе.
16. Что такое «причудливое» поло­жение?     «Причудливое положение» зани­мают больные в момент возникно­вения колики (печеночной, почеч­ной). Такое динамичное положение (когда больной то садится на кор­точки, то вскакивает, бегает по па­лате) связано с остротой болевого синдрома, изменением положения, продвижением камня.  
17. Что такое положение «легавой собаки»?     Вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и притяну­тыми к животу согнутыми ногами (положение «легавой собаки») на­блюдается у больных менингитом, столбняком.  
IV. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ И КОНСТИТУЦИОННЫЕ ТИПЫ
1. Как производится оценка тело­сложения?     Телосложение человека оценива­ется на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры.  
2. Перечислите виды телосложения.     Правильное. Неправильное.  
3. Перечислите признаки правиль­ного телосложения больного.     При правильном телосложении обе половины тела симметричные, раз­меры отдельных частей тела про­порциональны, отсутствуют де­формации грудной клетки, конеч­ностей, позвоночника и других об­ластей.  
4. Перечислите признаки непра­вильного телосложения больного.     При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асиммет­рия участков тела, их диспропор­ция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета.

5. Перечислите конституциональные типы.     1. Гиперстенический тип телосло­жения. 2. Астенический тип телосложения. 3. Нормостенический тип телосло­жения.  
6. Какие ориентиры позволят дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональ­ному типу?     1. Выраженность над- и подклю­чичных ямок. 2. Направление ребер и величина межреберных промежутков. 3. Величина эпигастрального угла. 4. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки. 5. Прилежание лопаток к грудной клетке.  
7. Дайте характеристику гиперсте­нического типа телосложения.     Гиперстеники имеют короткую шею и конечности, широкую груд­ную клетку, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Ги­перстеники имеют развитую мус­кулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокамен­ной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями.  
8. Дайте характеристику астениче­ского типа телосложения.     Астеники имеют обычно длинную шею и конечности, узкую грудную клетку, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями.  
9. Дайте характеристику нормостенического типа телосложения.     Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная.  
10. Дайте определение осанки.     Осанка представляет манеру чело­века держаться. Ее определяют, на­сколько прямо держит больной го­лову, прямо ли он сидит, стоит? Различают правильную и непра­вильную осанку (например "горде­ливая" осанка больных при эмфи­земе).  

11. Дайте определение походки.     Походка - манера человека ходить. Изменение походки может быть проявлением тяжелых заболеваний внутренних органов и нервной сис­темы: при неподвижности суставов наблюдается «ходульная походка», «утиная» походка - при остеомаля­ции, атактическая походка при спинной сухоте (tabes dorsalis), не­уверенная (шатающаяся) походка при расстройствах мозгового кро­вообращения и других поражениях нервной системы, «петушиная» по­ходка - при отравлении марганцем. Походка также изменяется с воз­растом. В этих случаях у больного голова и плечи опущены, походка нетвердая, больные не могут доста­точно высоко поднимать ноги.  
V. ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Осмотр лица
1. Какое диагностическое значение имеет выражение лица для оценки состояния больного?     Выражение лица позволяет создать впечатление о характере, настроении, переживаниях больного, типе нервной системы. При целом ряде заболеваний можно выявить характерные выражения и типы лиц, имеющих определенное диагностическое значение.  
2. Охарактеризуйте лицо больного митральными пороками сердца.     Лицо больного декомпенсирован­ными митральными пороками сердца (facies mitralis) имеет общую бледную окраску с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках в виде бабочки, выраженный цианоз губ.  
3. Дайте характеристику лица боль­ного затяжным септическим эндо­кардитом.     Лицо больного септическим эндо­кардитом приобретает желтовато-серую или бледно-желтую окраску, напоминающую цвет «кофе с мо­локом». Такой цвет лица наблюда­ется у больных с недостаточностью клапанов аорты, на фоне затяжного септического эндокардита.  
4. Дайте характеристику лица по­чечного больного.     Лицо почечного больного(facies nephritica) - бледное, отечное, с отечными веками и узкими глазными щелями - у больных с заболева­ниями почек.  
5. Дайте характеристику «лица Кор­визара».     Лицо «Корвизара» - обрюзгшее лицо с сонным взглядом, с синюш­ностью, на фоне желтовато-блед­ной кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух - на­блюдается у больных с выражен­ной сердечной недостаточностью.

6. Дайте характеристику лица боль­ного крупозной пневмонией.     Лицо больного крупозной пневмо­нией – это лихорадочное лицо (fa­cies febrilis) с наличием румянца на щеках, обычно на стороне пораже­ния; глаза блестящие, губы сухие. На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания.  
7. Охарактеризуйте лицо больного во время приступа – бронхиальной астмы.     Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы - бледное, на­пряженное, нередко одутловатое с нерезким цианозом губ, при этом отмечается стремление больного сделать большой глубокий вдох.  
8. Охарактеризуйте лицо больного туберкулезом.     Для выражения лица больного ха­рактерны «горящие, глубокие, бле­стящие глаза», склеры которых не­редко ясно-голубоватого оттенка на бледном исхудавшем лице с нали­чием яркого румянца (habitus phthisicus). Наблюдается у больных скоротечными формами туберку­леза легких.  
9. Перечислите характерные при­знаки «лица Гиппократа».     Лицо «Гиппократа» - мертвенно-бледная окраска кожи лица, иногда с синюшным оттенком и крупными каплями холодного пота, лицо имеет безучастное выражение, со впавшими щеками и запавшими глазами. Черты лица заострив­шиеся. Такое выражение лица на­блюдается при тяжелых заболева­ниях брюшной полости - разлитой перитонит, прободная язва желудка и пр.  
10. Перечислите характерные при­знаки кахексического лица.     Кахексическое лицо - осунувшееся с землистым оттенком - наблюда­ется у больных злокачественными опухолями.  
11. Перечислите характерные признаки лица больного пернициозной анемией.     Лицо больного пернициозной анемией напоминает лицо «воско­вой куклы» - слегка одутловатое, бледное с лимонно-желтоватым оттенком кожи.  
12. Перечислите характерные признаки выражения лица больного ти­реотоксикозом.     Лицо больного тиреотоксикозом (facies Basedowica) - испуганное, тревожное, выражение лица с наличием пучеглазия, выразительной мимикой, блеском глаз. Глазные щели широкие, мигание редкое.  
13. Перечислите характерные при­знаки выражения лица больного микседемой.     Лицо больного микседемой (микседематозное лицо) - амимичное с мало выразительным выражением, сухой бледновато - желтой кожей, лишенное наружных половин бро­вей, равномерно заплывшее, глаз­ные щели узкие, нос и губы утолщены.

14. Опишите лицо больного син­дромом Иценко-Кушинга.     Лицо больного синдромом Иценко-Кушинга («лунообразное лицо») - лоснящееся округлое синюшно-красное, иногда с развитием оволо­сения у женщин и наличием угре­вой сыпи.  
15. Опишите лицо больного, страдающего акромегалией.     Лицо больного акромегалией (ак­ромегалическое лицо) характеризу­ется увеличением выдающихся частей. Крупные и грубые черты лица, на котором отмечаются увели­ченный нос, губы, нижняя челюсть. Наблюдается у больных с эндок­ринными нарушениями (патология передней доли гипофиза).  
16. Опишите лицо больного столбняком.   Лицо больного столбняком напоминает сардонический смех (Risus sardonicus), когда в результате сокращения мимических мышц на лице как бы отражается два проти­воположных настроения: нижняя часть лица расширяется как при смехе, а верхняя часть образует складки как при печали.  
Осмотр носа  
1. Перечислите патологические разновидности деформаций носа, имеющие диагностические значения.     1. Седловидный нос, характери­зующийся западением в результате омертвления костей носа. Такая деформация носа наблюдается у больных с врожденным или тре­тичным сифилисом, при травме. 2. Покраснение носа с вишневым оттенком и расширенными сосудами на нем (ринофима) характерно для больных, злоупотребляющих алкоголем. 3. Деформация мягких тканей носа наблюдается у больных с кожными проявлениями системной волчанки. 4. Резкое увеличение и утолщение носа имеет место при акромегалии.  
Осмотр ротовой полости  
1.Как проводится осмотр ротовой полости?     При осмотре ротовой полости оценивается состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления - афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.  
2. Как проводится осмотр языка?     При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка.  

3. Дайте характеристику языка здорового человека.     У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.  
4. При каких заболеваниях наблюдается сухость языка?     Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.  
5. При каких заболеваниях наблюдается обложенность языка?     Обложенность языка, главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах.  
6. При каких заболеваниях наблюдается малиновый язык?     Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени.  
7. При каких заболеваниях наблюдается «лакированный» язык?     «Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В12- дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера.  
8. Что такое «географический» язык?     «Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В.  
Исследование запахов тела больного  
1. Перечислите разновидности запахов тела больного, имеющие диагностическое значение.     При исследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах от тела больного.  
2. При каких заболеваниях наблюдается запах ацетона?     Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в коматозном состоянии.  
3. При каких заболеваниях наблюдается запах мочи?   Запах мочи (уринозный запах) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.

4. При каких заболеваниях наблюдается характерный сладковатый запах, напоминающий запах парной печени?     Сладковатый запах, имеющий своеобразный специфический оттенок, присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.  
5. Для каких заболеваний характерен запах сероводорода при отрыжке?     Запах сероводорода (запах тухлых яиц) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника, при отрыжке.  
6. При каких заболеваниях наблю­дается неприятный запах изо рта?     Неприятный запах изо рта (foetur ex ore) встречается при наличии кари­озных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гной­ных заболеваниях миндалин, неко­торых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.  
7. При каких заболеваниях наблю­дается зловонный запах?     Зловонный (сладковато-гнилост­ный) запах наблюда­ется у больных гангреной легких, что позволяет по­ставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).  
8. При каких заболеваниях наблю­дается кисловатый запах от тела больного?     Кисловатый запах пота имеют боль­ные при заболеваниях, сопровож­дающихся повышенным потоотде­лением, а также некоторые больные туберкулезом.  
Осмотр глаз и век  
1. Как производится осмотр глаз?     При исследовании глаз осматривают веки, глазную щель, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную обо­лочку, зрачки.  
2. О чем свидетельствует наличие отечности, одутловатости век?     Отечность век наблюдается при за­болеваниях почек, сердца, миксе­деме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость - в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.  
3. О чем свидетельствует опущение одного века?     Опущение одного века (птоз) не­редко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифи­лисе мозга.  

4. О чем свидетельствует изменение окраски век?   Появление темной окраски век ха­рактерно для недостаточности функции надпочечников, повышен­ной функции щитовидной железы. Синева под глазами - симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.  
5. Перечислите заболевания, при которых наблюдается пучеглазие.   Пучеглазие (экзофтальм) наблюда­ется при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе), некоторых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.  
6. Перечислите заболевания, при которых наблюдается западение глаз­ных яблок.   Западение глазных яблок (эноф­тальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жид­кости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.  
7. Что такое синдром Горнера?   Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели, зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может на­блюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.  
8. При каком заболевании наблюда­ется широкая глазная щель?   Широкая глазная щель с редким ми­ганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреоток­сикозе (Базедова болезнь).  
9. На какие свойства зрачка следует обратить внимание при его осмотре?   При исследовании зрачков обра­щают внимание на их форму, рав­номерность, реакцию на свет, акко­модацию.  
10.При каких состояниях наблюда­ется сужение зрачка?   Сужение зрачка (миоз) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалитель­ных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глауко­мой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапы­вающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).  
11.При каких состояниях наблюда­ется расширение зрачков?   Расширение зрачков (мидриаз) имеет место при агональных, кома­тозных состояниях (кроме уремиче­ского), кровоизлиянии в мозг, от­равлении атропином и его произ­водными, реже – при очень сильных болях, при глистных инвазиях.

12.При каких состояниях наблюда­ется неравномерное расширение зрачков?     Неравномерное расширение зрач­ков (анизокория) – при поражениях нервной системы, мигрени.  
13.При каких состояниях наблюда­ется пульсация зрачка?     Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, син­хронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.  
14.Как определяется реакция зрач­ков на свет?   Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит суже­ние зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет со­хранена.  
15.При каких состояниях наблюда­ется изменение реакции зрачка на свет?   Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболева­ниях головного мозга. В этих слу­чаях реакция зрачков на свет исче­зает.  
16. Когда появляются желтоватые кольца вокруг роговицы?   Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.  
17. О какой патологии говорит наличие по периферии роговицы зеленовато-бурого кольца?   Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона–наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.  
Осмотр головы и шеи  
1. Какое диагностическое значение имеет осмотр головы?   Осмотр головы позволяет выявить изменения движения, формы и ее размеры.  
2. Перечислите характерные изме­нения движения головы.   1. Синхронное с ритмом сердца по­качивание головы вперед и назад – симптом Мюссе. Этот симптом наблюдается при недостаточно­сти клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамиче­скими особенностями этого по­рока. 2. Непроизвольные движения го­ловы в форме "трясения" – при болезни Паркинсона и в старости, при хорее.

3. При каких состояниях наблюда­ется гидроцефалия?     Ненормально большие размеры го­ловы (гидроцефалия) наблюдается при водянке головы.  
4. При каких состояниях наблюда­ется микроцефалия?   Ненормально малые размеры го­ловы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях разви­тия, обычно, сочетающихся с умст­венной отсталостью (олигофре­нией).  
5. При каких состояниях наблюда­ется квадратная форма головы?   Квадратная форма головы с упло­щенной верхней частью и выдаю­щимися лобными буграми наблюда­ется у больных, перенесших рахит или страдающих врожденным сифи­лисом.  
6. Что такое «башенный» череп?   Так называемый «башенный» череп, узкий и высокий, обычно сочетается с врожденной гемолитической жел­тухой. Наблюдается при умствен­ном недоразвитии.  
7. Какое диагностическое значение имеет осмотр шеи?     Осмотр области шеи позволяет вы­явить: а) характерную деформацию в пе­реднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов; б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску Каротид») при недостаточности клапанов аорты; в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положитель­ный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.  
8. Что такое воротник Стокса?     Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (ворот­ник Стокса), наблюдается при вы­потном перикардите, опухолях сре­достения.  
9. Что такое скрофулодерма?   Рубцы после вскрывшихся лимфа­тических узлов (скрофулодерма) – у больных железистой формой тубер­кулеза.  
Осмотр кистей и стоп  
1. Что такое симптом «барабанных палочек»?     Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических на­гноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого.

2. Что такое Геберденовские узелки?     Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберде­новские узелки). Эти узелки обычно наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называе­мым обменно-дистрофическим по­лиартритом (подагра).  
3. При каких состояниях наблюда­ется деформация кистей в виде «тю­леньих ласт»? Резко выраженная деформация кис­тей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напо­минающая «тюленьи ласты». Такая характерная деформация кистей на­блюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.  
4. При каких состояниях наблюда­ется заостренные и укороченные ногтевые фаланги? Заостренные и укороченные конце­вые фаланги кистей, притянутые кнутри, так называемая "когтистая лапа", наблюдается у больных сис­темной склеродермией.
5. При каких заболеваниях встреча­ется непропорциональное увеличе­ние кистей? Значительное непропорциональное увеличение кистей в размерах на­блюдается при акромегалии.    
6. Что такое «печеночные ладони»?   Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ла­дони»). Наблюдается при циррозе печени, активном гепатите.  
VI. ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
1. На какие характеристики кожи следует обратить внимание при ее исследовании?     При исследовании кожи обращают внимание на ее следующие характе­ристики: окраска, влажность, нали­чие патологических элементов, тур­гор.  
2. Чем обусловлена окраска кожных покровов у здорового человека?     Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей и обу­словлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (ме­ланина). Обычно характеризуется как бледно-розовая.  
3. Перечислите патологические разновидности окраски кожных по­кровов.     Выделяют следующие разновидно­сти окраски кожных по­кровов: бледная, синюшная, розовая, бронзовая, красная, землистая. желтушная.

4. О чем свидетельствует появление бледной окраски кожи?     Бледная окраска кожи может возни­кать вследствие низкого содержания гемоглобина крови, что наблюда­ется при малокровии (анемии). Бледность кожных покровов также может быть обусловлена недоста­точным наполнением кровью или сужением периферических сосудов. Такая окраска кожи возникает при массивной кровопотере, расстрой­ствах гемодинамики (например, при аортальных пороках сердца).  
5. О чем свидетельствует появление красной окраски (покраснения) кожи?     Покраснение кожи (гиперемия) мо­жет наблюдаться при увеличении содержания гемоглобина крови. В этих случаях красная окраска кожи носит диффузный, распространен­ный характер и наблюдается у боль­ных эритремией. Покраснение кожи может возникнуть также вследствие расширения кожных сосудов и на­блюдаться при лихорадочных со­стояниях, ожогах, у лиц, работаю­щих на улице, при рожистом воспалении.  
6. О чем свидетельствует появление желтушной окраски кожи?     Появление желтушной окраски кожи обусловлено накоплением в крови повышенного количества желчного пигмента – билирубина, окрашивающего кожу, видимые слизистые и ткани в желтый цвет. Такая окраска кожи имеет место, главным образом, при заболеваниях печени, при которых наблюдаются ее оттенки от лимонно-желтого до зеленовато-бурого. При истинных желтухах окрашиваются в желтый цвет кожа, видимые слизистые, а также склеры глаз, нижняя поверх­ность языка, мягкое небо. Появление желтого окрашивания склер и слизистых оболочек обычно является первым симптомом развивающейся желтухи. Желтое окрашивание кожи может также наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и продуктов питания (акрихин, морковь и др.), при этом склеры глаз и слизи­стые оболочки полости рта остаются неокрашенными. Эти желтухи возникают вследствие употребления медикаментов и продуктов, содержащих красящие вещества в больших количествах.  
7. О чем свидетельствует появление синюшной окраски кожи?     Синюшная (цианотичная) окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена, а также – при заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения.

8. Какие типы цианоза Вы знаете?     1. Центральный цианоз, который имеет распространенный харак­тер и наблюдается при заболева­ниях легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью: эмфизема легких, бронхиальная астма, диффузный прогресси­рующий интерстициальный пневмосклероз и пр. В этих слу­чаях цианоз имеет легочное происхождение. 2. Периферический цианоз наблю­дается при заболеваниях сердца, протекающих с явлениями не­достаточности кровообращения. В этих случаях цианоз имеет сер­дечное происхождение.  
9.Как можно отличить центральный цианоз от периферического?     Для отличия цианоза центрального происхождения от периферического пользуются специальным приемом: когда имеется легочный цианоз, при надавливании или растирании мочки уха последняя становится менее синюшной по сравнению с окружающими участками кожи в течение короткого промежутка вре­мени, тогда как при цианозе сердеч­ного происхождения мочка остается достаточно бледной более длитель­ное время.  
10. О чем свидетельствует появле­ние бронзовой окраски кожи?     Бронзовая и темно-бурая окраска возникает вследствие отложения из­быточного количества меланина в эпидермисе. Такая окраска кожи на­блюдается обычно при недостаточ­ности функции надпочечников (бо­лезнь Аддисона); может быть у женщин, больных циррозом печени. Ее не следует путать с окраской кожных покровов «цвета загара» в результате обильной инсоляции, при которой не прокрашиваются кож­ные складки.  
11. О чем свидетельствует появле­ние окраски кожных покровов с землистым оттенком?     Землистый или серо-землистый оттенок кожи наблюдается при злока­чественных опухолях внутренних органов, а также при септических состояниях, заболеваниях печени.  
12. Значение исследования влажно­сти кожи.     Влажность кожи определяется зри­тельно и ощупыванием. Нормальная кожа здорового человека имеет блеск и не дает ощущения влаги на ее поверхности при пальпаторном исследовании. При повышенной влажности (гипергидрозе) видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Это на­блюдается при острых лихорадоч­ных состояниях, резком понижении уровня сахара в крови (гипоглике­мии), повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе) и др.

13. При каких заболеваниях наблю­дается сухость кожи?     Сухая кожа на ощупь шероховатая, почти без блеска, нередко с призна­ками шелушения. Сухость кожных покровов наблюдается: при сахар­ном диабете (характеризующемся повышением уровня сахара в крови - гипергликемия), при микседеме, склеродермии, некоторых кожных заболеваниях и при значительной потере жидкости организмом (вследствие поносов, изнуряющей рвоты, резкого истощения).  
14. Перечислите патологические из­менения, которые выявляются при осмотре кожных покровов.     При осмотре кожных покровов могут выявляться следующие патоло­гические элементы: геморрагии, «сосудистые звездочки», ксанте­лазмы, кожные рубцы, высыпания, эритема, крапивница, герпес.  
15. Что такое геморрагии?     Геморрагиии (кожные кровоизлия­ния) наблюдаются в виде красных, бурых пятен различной формы и локализа­ции. Возникают вследствие изме­нения проницаемости сосудистой стенки. Встречаются, главным обра­зом, при заболеваниях крови, проте­кающих с явлениями геморрагиче­ского диатеза (болезнь Верльгофа, гемофилия), желтухах, ушибах.  
16.Что такое «сосудистые звез­дочки»?     «Сосудистые звездочки» (телеан­гиоэктазии) – расширения мелких сосудов, главным образом, капилля­ров, которые при надавливании ис­чезают и быстро вновь появляются вследствие заполнения их кровью. «Сосудистые звездочки» чаще рас­полагаются на коже лица, рук, верх­ней половине туловища. Появля­ются они при циррозе печени, бо­лезни Рандю-Ослера.  
17. Что такое ксантелазмы?     Ксантелазмы – образования воско­видно-желтого цвета разнообразной формы, обычно располагающиеся у внутреннего угла глаза. Представ­ляют собой отложения холестерина под эпидермисом в результате на­рушения липидного обмена. Наблю­даются при желтухах, атероскле­розе. Отложения холестерина в дру­гих областях тела носит название ксантом.  

18. Что такое кожные рубцы?     Кожные рубцы в виде линий (линей­ные рубцы) возникают после пере­несенных операций в типичных местах. Белесоватые неглубокие рубчики на коже живота и бедер на­блюдаются при выраженном ожире­нии, болезни Иценко-Куршинга и после беременности. Звезчатой формы рубцы остаются после за­живления сифилитических гумм, свищей, пулевых ранений.  
19. При каких состояниях появля­ются расчесы?     Расчесы появляются при желтухах, почечной недостаточности, эритремии, лимфогрануломатозе. Расчесы на коже туловища, груди и живота повляются при лекарственной непе­реносимости.  
20. Перечислите кожные высыпа­ния.     Высыпания на коже в виде розеол, эритемы, крапивницы, герпетиче­ской сыпи имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожно-венериче­ских заболеваний, лекарственной болезни.  
21. Что такое розеола?     Розеола – светло-розовое пятнышко до 2-3 мм в диаметре округлой формы, которое исчезает при надав­ливании, возникает вследствие ме­стного расширения сосудов. Наблю­дается при брюшном тифе, парати­фах, сыпном тифе, сифилисе.  
22. Что такое эритема?     Эритема – ограниченный участок кожной гиперемии, слегка возвы­шающийся над поверхностью. По­является при лекарственной непере­носимости, септических состояниях, некоторых инфекционных заболева­ниях.  
23. Что такое крапивница?     Крапивница – возвышающиеся над кожей небольшие волдыри, напоми­нающие ожог крапивы, обычно со­провождаемые зудом. Наблюдается при лекарственной непереносимо­сти.  
24. Что такое герпес?     Герпес – кожное высыпание в виде небольших пузырьков, вызываю­щееся фильтрующимся вирусом, обычно располагается на губах и носу, реже – на туловище, по ходу межреберных промежутков, в области половых органов.  

25. Дайте определение тургора кожи и назовите метод его исследования.     Тургор кожи, т.е. степень напряже­ния, ее эластичность, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. При сохраненном тургоре кожная складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев. При сниженном тургоре она расправляется медленно.  
26. При каких состояниях наблюда­ется снижение тургора кожи?     Сниженный тургор кожи обуслов­лен потерей эластичности, вследст­вие чего кожа приобретает морщи­нистый вид. Это особенно хорошо определяется по состоянию кожи лица. Снижение тургора кожи на­блюдается при длительных изну­ряющих заболеваниях, в случаях резкого похудания, обильной потери жидкости организмом, старении.  
27. Назовите придатки кожи.     К придаткам кожи относят ногти и волосы.  
28. Дайте оценку состояния ногтей здорового человека.     Ногти здорового человека имеют блеск, на них отсутствует попереч­ная исчерченность, окраска ногтей обычно бледно-розовая и состветст­вует окраске кожных покровов.  
29. При каких патологических со­стояниях наблюдаются тусклые ломкие ногти?     Тусклые ломкие ногти с наличием поперечной исчерченности наблю­даются при анемиях, авитаминозах, грибковых поражениях, дистрофи­ческих процессах в организме.
30. При каких патологических со­стояниях наблюдаются выпуклые ногти в форме «часовых стекол»?     Выпуклые ногти в форме «часовых стекол» наблюдаются при хрониче­ских нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эн­докардите, а также при циррозе пе­чени, хронической недостаточности кровообращения. Механизм возник­новения этого симптома сложен, связывают появление этого сим­птома с хронической кислородной недостаточностью, трофическими расстройствами.  
31. При каких патологических со­стояниях наблюдаются вогнутые ногти?     Вогнутые ногти (койлонихия) обычно наблюдаются при железоде­фицитных анемиях, авитаминозах, а также после обморожения.  
32. Когда наблюдается повышенная ломкость ногтей?     Повышенная ломкость ногтей на­блюдается у больных со снижением функции щитовидной железы (мик­седемой), у больных анемией.