Флегмона поднижнечелюстной и подбородочной областей: топографическая анатомия, клиника, лечение

Топографическая анатомия поднижнечелюстной и подподбородочной областей.

 Поднижнечелюстной треугольник (regio submandibularis). Границы: верхне-внутренняя – челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная –внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передне-нижняя – переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m.digastrici), задне-нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m.digastrici).

 Послойная структура:

-      Кожа (подвижная)

-      Подкожная клетчатка (рыхлая, хорошо выражена; в ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва – ramus marginalis mandibulae nervi facialis, образующая петлю в 25% случаев ниже края тела нижней челюсти на 4 – 8 мм, иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка)

-      Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis)

-      Подкожная мышца шеи (m. platysma), покрыта снаружи (см. пред. пункт) и изнутри листками поверх-ностной фасции шеи

-      Клетчатка - тонкий слой, где располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v.jugularis externa), в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы – лицевая артерия (a. facialis)

-      Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae)

-      Собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis)

-      Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae); между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis)

-      M.mylohyoideus (челюстно-подъязычная), m.hyoglossus (подъязычно-язычная)

В клетчатке этой области находится поднижнечелюстная железа, лимфоузлы, лицевая артерия и вена.

Границы подподбородочного треугольника (regio submentalis): верхняя - челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя - поверхностная фасция шеи; боковые - переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц. В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2-4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1-2 - у подъязычной кости).

2. Основные пути проникновения инфекции в поднижнечелюстную и подподбородочную области; распро-странение инфекции из вышеназванных областей.

 Для возможности взаимопроникновения гноя в поднижнечелюстном треугольнике имеются анато-мические предпосылки. Ввиду недостаточного развития внутренней пластинки второй фасции шеи в ней имеются слабые места в области щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, где поднижнечелюстной треугольник сообщается с подъязычной областью. В свою очередь, клетчатка дна полости рта свободно сообщается с передним окологлоточным пространством. Клетчатка верхне-заднего отдела поднижнечелюстного треугольника также сообщается с передним окологлоточным пространством.

 Вторым слабым местом поднижнечелюстного треугольника является межмышечная щель между медиальной крыловидной и подъязычно-язычной мышцами.

 Сообщением задних отделов поднижнечелюстного треугольника с крыловидно-челюстным пространством объясняется необходимость ревизии последнего при вскрытии поднижнечелюстных флегмон.

 При прогрессировании флегмоны поднижнечелюстного треугольника в процесс может вовлекаться и подбородочный треугольник (в то же время обратный процесс наблюдается гораздо реже). Это возможно двумя путями. Чаще всего - по протяжению, т.к. сращения фасциальных футляров переднего брюшка двубрюшной и челюстно-подъязычной мышцы не являются непосредственным препятствием для гнойного экссудата. Гораздо реже встречается другой путь - через подъязычную область и не всегда встречающийся диафрагмальный отросток подъязычной железы, выпячивающийся сквозь челюстно-подъязычную мышцу.

 По ходу лицевой артерии и вены поднижнечелюстной треугольник сообщается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.

 Таким образом, дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса из подчелюстного треугольника возможно в следующих направлениях:

а) окологлоточное пространство , заднее средостение;

б) подъязычная область; влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, переднее средостение;

в) подподбородочная область, поднижнечелюстная область противоположной стороны.

3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.

 Среди флегмон, располагающихся около нижней челюсти, наиболее часто встречается флемона поднижнечелюстного треугольника.

 Она возникает в результате распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних больших коренных зубов.

 Начальные ее клинические проявления характеризуются появлением отечности, а затем и инфильтрата под нижним краем тела нижней челюсти. Инфильтрат сравнительно быстро ( в течение двух-трех суток от начала заболевания) распространяется на всю поднижнечелюстную область. Отечность мягких тканей переходит на область щеки и верхнебоковой отдел шеи. Кожа в подчелюстной области натянута, блестяща, гиперемирована, в складку не берется. Открывание рта обычно не нарушено. В полости рта на стороне гнойно-воспалительного очага - умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки.

 Клинические проявления этой флегмоны довольно типичны и не вызывают трудностей при дифференциальной диагностике.

 При изолированном поражении поднижнечелюстной области применяют наружный доступ. Разрез кожи длиной 6-7 см производят в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей точку, отстоящую на 2 см книзу от вершины угла челюсти, с серединой подбородка. Такое направление разреза снижает вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, которая у 25 % людей опускается в виде петли ниже основания нижней челюсти. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи с окутывающей ее поверхностной фасцией шеи. Над желобоватым зондом рассекают также поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Затем, расслаивая и раздвигая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают между краем челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой в глубь поднижнечелюстного треугольника - к центру инфекционно-воспалительного очага. Если на пути встречаются лицевая артерия и передняя лицевая вена, их лучше пересечь между лигатурами. Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край. Это улучшает доступ к инфекционному очагу и уменьшает вероятность вторичного кровотечения. После эвакуации гноя и антисеп-тической обработки в рану вводят дренажи. 

 Флегмона подподбородочного треугольника (одонтогенные очаги нижних резцов и клыков, первич-ный гнойный процесс поднижнечелюстной области, корня языка, лимфатических узлах).

 При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей, открывание рта свободное. Затем появ-ляется размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации - флюктуация. Топическая дифференциальная диагностика флегмоны подподбородочной области основана на следующих признаках: лицо удлинено за счет свисания тканей подподбородочной области, но кожа в процесс вовлекается значительно позднее; инфильтрат снизу ограничен подъязычной костью, так как фасции клетчаточных пространств с ней сращены; язык слегка приподнят, в размерах почти не увеличен, но движения его несколько болезненны, так как мышцы корня языка у места прикрепления к подъязычной кости находятся в непосредственном контакте с воспалительным инфильтратом. 

 Абсцесс и флегмону подподбородочной области вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчаку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем.

4. Осложнения флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной областей.

 Прогноз при изолированных флегмонах поднижнечелюстной и подподбородочной областей в слу-чае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.

 Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной области - 12 дней, подподбородочной области - 6-8 дней ; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами поднижнечелюстной области - 15-16 дней, подподбородочной области 12-14 дней.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, нар­ коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

зычной костью.

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико­ вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль­ трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо­ ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по­ крывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis)

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной­ но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос­ тного листка собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса под-нижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {гатш marginalis mandibulae).

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен­ ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони­ кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же­ леза.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб­ ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж­ дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте­ рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22.