Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. 4 страница

А). Какие синдромы предполагаете у пациента?

Б). Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

В). Какие инструментальные исследования при отсутствии противопоказаний необходимо предполагать?

Задача №2. Молодая женщина, беременность 36 недель. Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, данные проявления беспокоят в течение 6-7 часов. До настоящего момента беременность протекла благоприятно. Объективно: кожные покровы бледные, легкая пастозность стоп, АД на правой руке 160/90 мм рт.ст., на левой 150/100 мм рт.ст.

А). Какой синдром необходимо предполагать в данном случае?

Б). Какие моменты необходимо уточнить при сборе анамнеза, в том числе акушерского?

В). Учитывая патогенез синдрома, на какое патогенетическое звено должно быть направлено лечение?

Г) На какой объективный показатель необходимо ориентироваться при наблюдении за данной пациенткой?

Задача №3. Пациент обратился за медицинской помощью, в течение 2-х дней беспокоит рвота до 3-4 раз в день, диарея, в течение последнего дня с прожилками крови. Объективно: состояние тяжелое, сонлив, апатичен, тургор кожи снижен. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 96 в минуту.

А). Развитие какого почечного синдрома возможно ожидать у пациента?

Б). Каков будет его механизм развития?

В). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ на задачу №1:

А). У пациента имеются проявления следующих синдромов: мочевой, отечный, гипертензивный, а также синдром хронической почечной недостаточности.

Б). Пациента необходимо направить на анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, а также оценить пробу Реберга, рассчитать скорость клубочковой фильтрации (MDRD), клиренс креатинина (формула Кокрофта-Гаулта).

В). Ультразвуковое исследование почек обязательно, при отсутствии противопоказаний для решения вопроса о хирургическом лечении экскреторная урография, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, цистоскопия для изолированной оценки мочи каждой почки.

Ответ на задачу №2:

А). В данном случае необходимо предполагать развитие синдрома преэклампсии на фоне нефропатии беременных.

Б). Необходимо уточнить были ли ранее до беременности заболевания почек, а также какая это беременность по счету (эклампсия чаще всего развивается у ервородящих).

В). Учитывая патогенез синдрома почечной эклампсии лечение должно быть направлено на снижение артериального давления, устранение вазоспазма и отека головного мозга.

Г) При динамическом наблюдении необходимо контролировать АД на обеих руках, с учетом возможной ассиметрии, ориентируясь на максимальные полученные значения.

Ответ на задачу №3

А). У пациента необходимо исключить развитие почечной недостаточности.

Б). В данном случае ОПН развивается по типу преренальной: снижение почечного фильтрационного давления на фоне уменьшения ОЦК вследствие обезвоживания, кровопотери.

В). Пациент требует наблюдения в отделении реанимации, необходимо исследовать ОАМ, анализ мочи по Зимницкому, пробу Реберга.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Странгурия это, выберите правильный ответ:

1) Болезненное мочеиспускание

2) Преобладание ночного диуреза над дневным

3) Учащенное мочеиспускание

4) Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5) Увеличение диуреза более 2-х литров

6) Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 1.

2. Поллакиурия - это, выберите правильный ответ:

1) Болезненное мочеиспускание

2) Преобладание ночного диуреза над дневным

3) Учащенное мочеиспускание

4) Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5) Увеличение диуреза более 2-х литров

6) Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 3.

3. Олигурия - это, выберите правильный ответ:

1) Болезненное мочеиспускание

2) Преобладание ночного диуреза над дневным

3) Учащенное мочеиспускание

4) Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5) Увеличение диуреза более 2-х литров

6) Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 4.

4. Полиурия - это, выберите правильный ответ:

1) Болезненное мочеиспускание

2) Преобладание ночного диуреза над дневным

3) Учащенное мочеиспускание

4) Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5) Увеличение диуреза более 2-х литров

6) Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 5.

5. Анурия - это, выберите правильный ответ:

1) Болезненное мочеиспускание

2) Преобладание ночного диуреза над дневным

3) Учащенное мочеиспускание

4) Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

5) Увеличение диуреза более 2-х литров

6) Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 6.

6. Выберите сочетание признаков, характерное для нефротического синдрома: а) протенурия более 3,0-3,5 г/сутки; б) гиперпротенемия; в) лейкоцитурия; г) гипоальбуминемия; д) гипопротеинемия; е) гиперлипидемия.

1) а, б, г, е

2) в, г, е

3) а, д, е

4) а, г, д е

Ответ: 4.

7. Развитие почечных отеков определяется всеми признаками за исключением:

1) снижение окотического давления

2) повышение выработки антидиуретического гормона

3) задержка жидкости в организме вследствие гипренатриемии

4) ретенция

Ответ: 2.

8. Для симптоматической почечной артериальной гипертензии характерно все перечисленное кроме:

1) высокое диастолическое и пульсовое артериальное давление

2) быстрое поражение органов мишеней

3) повышению артериального давления предшествуют изменения в общего анализа мочи

4) чаще пожилой возраст пациентов;

5) резистентность к терапии

Ответ: 4.

9. Синдром преэклампсии включает сочетание симптомов а) артериальная гипертензия; б) артериальная гипотензия; в) протеинурия; г) отеки; д) гемолитическую анемию; е) судорожный синдром

1) а, в, г, д, е

2) б, в, г, д,

3) а, в, г, д

4) а, г, е

Ответ: 3.

10. Для олиго-анурической стадии острой почечной недостаточности характерно все перечисленное кроме:

1) интоксикация в сочетании с нарушением сознания

2) диспепсические нарушения

3) гипокалиемия,

4) гиперкалиемия

5) низкая относительная плотность мочи

6) склонность к инфекционным осложнениям

Ответ: 3.

11. Какие клинико-лабораторные признаки свидетельствуют о снижении концентрационной функции почек: а) поллакиурия; б) никтурия; в) азотемия; г) изостенурия; д) ишурия; е) гипостенурия; ж) полиурия; з) анурия; и)протеинурия:

1) б, г, е, ж

2) б, г е, з

3) б, в, е, з, и

4) а, б, е, ж

5) б, в, д, з

Ответ: 1.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

15. Работа на занятии:

План проведения занятия:

· Организационные вопросы – 5 мин.

· Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

· Коррекция исходного уровня знаний – 10 мин.

· Демонстрационное обследование больного – 15 мин.

· Работа с учебной электрокардиограммой под контролем преподавателя и самостоятельно, заполнение учебного протокола ЭКГ-исследования – 30 мин.

· Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

· Подведение итогов занятия, оценка работы каждого студента – 5 мин.

Место проведения:

· учебная комната,

· палата.

Оснащенность занятия:

· тематические больные

· стетоскоп

· УИРС

· список вопросов для проверки исходных знаний студентов

· список тестовых вопросов, ситуационных задач

· таблицы

· схемы

· лекционный материал в электронном варианте

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

· результаты тестирования

· результат решения ситуационных задач

· доклад студента, тестовый контроль

Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета подготовили профессор Мишланов В.Ю., доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1

Утверждаю:

Заведующий кафедрой

профессор Мишланов В.Ю.

_______________01.09.2014

Симптоматология острого и хронического гломерулонефрита, пиелонефрита

Методическая разработка для студентов

III курса лечебного факультета

Курс – III, семестр 6

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь, 2014

1.Тема занятия: симптоматология острого и хронического гломерулонефрита, пиелонефрита.

2.Значение данной темы. Изучение данной темы открывает рассмотрение нозологических единиц в нефрологии через постановку синдромного диагноза, при гломерулонефрите, пиелонефрите.

3.Цель занятия: изучить знание этиологии и патогенеза клинических проявлений, классификации, диагностики гломерулонефрита, ознакомиться с наиболее распространенной почечной патологией пиелонефритом.

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез синдромов при остром гломерулонефрите;

б) проявления и патогенез синдромов при хроническом гломерулонефрите;

в) проявления и патогенез синдрома при пиелонефрите.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез у пациента с гломерулонеритом, пиелонеритом;

б) диагностировать клинический вариант хронического гломерулонефрита на основании данных анамнеза и лабораторно-инструментальных результатов.

Общие компетенции:

ОК-8 Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.

Специальные компетенции:

ПК-5 Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.

ПК-6 Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп.

ПК-17 Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

4.Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

· студент должен знать анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию мочевыделительной системы;

· знать разделы анамнеза, принципы детализации жалоб, последовательность расспроса анамнеза болезни, анамнеза жизни при заболевании почек;

· знать принципы проведения объективного обследования пациента;

· уметь давать заключения по результатам лабораторно-инструментального обследования в нефрологии.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия мочевыделительной системы,

гистология мочевыделительной системы,

физиология мочевыделительной системы,

патофизиология мочевыделительной системы.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря.

Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей.

Основные клинические синдромы при заболеваниях почек.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Что понимается под острым гломерулонефритом, какие заболевания ему предшествуют.

2.Синдромный диагноз при остром гломерулонефрите. Данные объективного обследования.

3.Лабораторно-инструментальная диагностика при остром гломерулонефрите.

4.Клинические варианты хронического гломерулонефрита. Особенности мочевого синдрома в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.

5.Значение лабораторных и инструментальных методов исследования при хроническом гломерулонефрите.

6.Что понимается под острым пиелонефритом. Жалобы, данные объективного обследования. Синдромный диагноз.

Вопрос 1. Что понимается под острым гломерулонефритом, какие заболевания ему предшествуют.

Острый гломерулонефрит (ГЛН) – острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани. Болезнь возникает внезапно, в течение нескольких дней или недель, в основе ее лежит воспалительный, иммунный, а не бактериальный процесс.

К развитию острого ГЛН могут привести бактериальные инфекции (стрептококк, стафилококк, туберкулез, малярия и др.) Наиболее четкая этиологическая связь прослеживается при постстрептококковом остром ГЛН. В последнее время все больше внимания уделяется роли вирусов (гепатиты В и С, СПИД и т.д.) Важна роль и токсических веществ (органические растворители, алкоголь, лекарственные препараты, наркотики).

Вопрос 2. Синдромный диагноз при остром гломерулонефрите. Данные объективного обследования.

Клинические проявления острого ГЛН имеют характерные синдромы

1. Отечный синдром (вода не выводится из организма; организм теряет белок, вследствие чего снижается онкотическое давление).

2. Гипертензионный синдром: повышение осмотического давления, увеличение выработки ренина, активация ангиотензиновой системы, рост уровня альдостерона, который определяет повышение осмотического давления. Снижается диурез из-за задержки жидкости и образования отеков.

3. Болевой синдром, выраженность которого прямо пропорциональна интенсивности воспалительного процесса. Отек вызывает перерастяжение капсулы – двусторонние боли в пояснице.

4. Мочевой синдром: олигурия – в результате острого воспалительного процесса, задержки выведения воды из-за снижения онкотического давления, гиперальдостеронизма; гематурия: моча цвета мясных помоев за счет проникновения эритроцитов через капсулу Шумлянского-Боумена.

При объективном обследовании больного с острым ГЛН обращает внимание отечный синдром. Отек первоначально возникает в областях с низким тканевым давлением, таких как веки, в последствии прогрессируя, захватывает новые области вплоть до формирования асцита (увеличение живота) и плеврального выпота. Для этих больных характерно появление маски facies nephritica.

При исследовании сердечно-сосудистой системы можно обнаружить изменение свойств верхушечного толчка (сила его зависит от выраженности анасарки, размеров полостей сердца и наличия гидроперикарда). При аускультации сердца из-за острой дилатации нередко выявляют ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, как следствие артериальной гипертензии. Если полость левого желудочка расширилась значительно, возможно выслушать функциональный систолический шум недостаточности митрального клапана на верхушке. При измерении артериального давления возможна диастолическая гипертензия.

Как следствие болевого синдрома из-за перерастяжения капсул почек выявляется двухсторонняя болезненность при поколачивании – положительный симптом сотрясения поясничной области. При резком увеличении почек на фоне воспалительного отека, они могут стать доступными при пальпации, которая будет болезненна.

Вопрос 3. Лабораторно-инструментальная диагностика при остром гломерулонефрите.

Для окончательной постановки диагноза острого ГЛН требуются методы лабораторной и инструментальной диагностики:

1. ОАМ: макрогематурия, протеинурия, дающие характерный цвет и мутность мочи; высокая плотность мочи; возможна лейкоцитурия, которая свидетельствует на воспаление в клубочках и интерстиции; появление эритроцитарных и иногда лейкоцитарных цилиндров.

2. Анализ по Нечипоренко – подтвердить эритроцитурию, цилиндрурию

3. ОАК: незначительное снижение гемоглобина и гематокрита вследствие увеличения ОЦК, повышение СОЭ, лейкоцитоз

4. Проба Реберга: снижение СКФ.

5. Б\х крови: СРБ +++, ЦИК, титры АСЛО. диспроетинемия: гипоальбуминемия (при выраженной протеинурии) с увеличением α-2 и γ-глобулинов; В тяжелых случаях (при анурии) может наблюдаться нарушение электролитного состава крови: снижение концентрации натрия, повышение калия, магния и хлора.

6. Обзорная рентгенограмма, УЗИ почек: покажет, что размер их обычный или слегка увеличен.

7. Биопсия – воспалительные изменения и отечность всех структур клубочка.

Вопрос 4. Клинические варианты хронического гломерулонефрита. Особенности мочевого синдрома в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.

Хронический гломерулонефрит – хроническое прогрессирующее иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков и обязательным вовлечением канальцев и интерстициальной ткани, приводящее к гломерулосклерозу, ХПН.

У 10-15% хронический ГЛН развиватеся как исход острого, у подавляющего большинства наблюдается медленное часто незаметное начало. Данное заболевание почек встречается на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, при системных васкулитах. Среди заболевших преобладают мужчины до 40 лет.

Клиническая классификация хронического ГЛН

1. Латентный

2. Гематурический

3. Нефротический

4. Гипертонический

5. Смешанный (нефротический+гипертонический)

Латентный тип

Наиболее частая форма с лучшим прогнозом: десятилетняя выживаемость составляет 85-90%. Клиническая симптоматика отсутствует. Больные годами сохраняют хорошую работоспособность. Болезнь выявляется при случайном обследовании. Диагноз основывается на лабораторных данных: незначительная эритроцитурия и\или умеренная протеинурия. Если эти 2 признака сочетаются, то прогноз ухудшается.

Гематурический тип

Довольно редкая форма ХрГН. Классическое проявление – постоянная гематурия, иногда наблюдаются эпизоды макрогематурии. Выделяют отдельно гематурию при отложении в клубочках IgA (болезнь Берже, возникающая чаще у молодых мужчин), развивающуюся после респираторных инфекций, имеющую благоприятный прогноз.

Нефротический вариант

Наблюдается в 20% случаев. По скорости развития ХПН может быть умеренно-прогрессирующий и быстро прогрессирующий. Имеет все признаки нефротического синдрома (отечный синдром, протеинурия (более 3,5 г\сутки, гипоальбуминурия, гиперхолестеринемия), которые являются прямыми и непрямыми следствиями чрезмерной утечки белков плазмы крови через «дырявую» мембрану клубочков в мочу. Большая потеря белка приводит к снижению защитных сил организма (из-за недостатка IgG), повышению токсического действия лекарственных препаратов. 

Гипертонический вариант

Встречается также примерно у 20% заболевших. Течение обычно медленно прогрессирующее до 20-30 лет. Ведущим является гипертензивный синдром, переносимость повышенного АД долго остается вполне удовлетворительной. Лабораторные данные незначительны: небольшая протеинурия и цилиндрурия, минимальная эритроцитурия.

Смешанный вариант

Встречается менее чем у 10% больных, считается наиболее тяжелой формой хронического ГЛН. Течение, как у любого хронического ГЛН, неуклонно прогрессирующее. Данная форма характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов.

Вопрос 5. Значение лабораторных и инструментальных методов исследования при хроническом гломерулонефрите.

· ОАМ – мочевой синдром: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

· ОАК – увеличение скорости оседания эритроцитов, анемия (на фоне снижения выработки гемопоэтина, токсического действия “средних” молекул).

· Проба по Нечипоренко – гематурия, цилиндрурия.

· Проба Реберга – снижение СКФ, повышение креатинина крови, снижение креатинина мочи, азотемия.

· Исследование глазного дна: гиперемия, ретинопатия.

· УЗИ-почек: уменьшение размеров почек за счет паренхиматозного компонента.

· Внутривенная рентгенография: уменьшение размеров почек, замедление выведения контраста.

Вопрос 6. Что понимается под острым пиелонефритом. Жалобы, данные объективного обследования. Синдромный диагноз.

Пиелонефрит (ПЛН) – это неспецифический, чаще односторонний инфекционно-воспалительный процесс, который характеризуется одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальной ткани).

Различают первичный ПЛН – развивается в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних и нижних мочевыделительных путей).

Вторичный ПЛН, возникает на фоне заболеваний почек, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника различной этиологии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома и склероз предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей и др.

В диагностике ПЛН важно запомнить триаду синдромов: болевой, лихорадка, мочевой синдром. Неспецифические жалобы при ПЛН включают общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота, и.т.д. Дизурия малохарактерна для этого заболевания, однако, возможны: странгурия и поллакиурия, особенно если пиелонефрит сочетается с циститом.

Данные объективного обследования: повышение температуры тела, чаще с ознобом; болезненность почек при пальпации, болезненность почечных точек при проникающей пальпации, положительный синдром сотрясения поясничной области.

Выраженность симптомов заболевания может варьировать от несильных болей в поясничной области и субфибрильной температуры до гектической лихорадки и невозможности пальпации области почки (при гнойном пиелонефрите).

Лабораторно-инструментальные методы обследования:

· ОАМ – лейкоцитурия, в большинстве случаев нейтрофильная, бектериурийя, возможны канальцевая протеинурия (до 1 г\л), микрогематурия.

· Бактериоскопическое исследование мочи: позволяет более точно определить возможного возбудителя, оценка чувствительности к антибактериальной терапии;

· ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

· Биохимический анализ крови: для уточнения функционального состояния почек и печени.

· Проба Реберга при подозрении на ХПН;

· УЗИ-исследование почек: отек паренхимы, гнойные очаги в почке, доплерография позволяет оценить степень нарушения кровотока. Расширение ЧЛС свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания.

· Обзорная урография помогает диагностировать калькулезный характер острого ПЛН.

· Эксреторная урография: определение состояния почек, мочевыводящих путей, нарушение пассажа мочи.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить деструктивный процесс в почке; определить вторичный характер ПЛН (при неинформативности УЗИ, урографии).

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Написать патогенез гломерулонефрит.

2.Пример ОАМ как проявление мочевого синдрома при остром гломерулонефрите (см. ответ на вопрос №.3)

3.Пример пробы Зимницкого как проявление мочевого синдрома при остром и хроническом гломерулонефрите (см. ответ на вопрос № 3, 5).

Пункт 1. Написать патогенез гломерулонефрит.

Этиологический фактор - антиген, вызывает иммунный ответ и ведет к выработке антител с образованием иммунных комплексов (ИК) и\или активации клеточного иммунитета (Т-клеток).

Образование ИК в циркуляции – физиологическое защитное явление, цель которого – удаление из организма антигенов. При ГЛН ИК не выводятся из организма через систему фагоцитирующих макрофагов как у здорового человека, а остаются в клубочках, вызывая их повреждение.

Реакции гуморального и\или клеточного иммунитета вызывают иммунное воспаление, которое приводит к повреждению почечной ткани, привлечению в очаг повреждения в клубочках воспалительных клеток (моноцитов-макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов). Активированные клетки выделяют повреждающие факторы – активные радикалы кислорода, протеазы, биоактивные липиды (фактор активации тромбоцитов), вазоактивные субстанции (эндотелий, эндотелий релаксирующий фактор) а также цитокины (ИЛ-1, ФНО), которые стимулируют пролиферацию мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных клеток почечных клубочков.

Активированные мезангиальные клетки и подоциты также усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого ведет к склерозу, развитию ХПН.

К неиммунным механизмам ГЛН относят гемодинамические и метаболические факторы. Гемодинамические нарушения обусловлены системной и внутриклубочковой гипертензией. Клубочки, сохранившиеся после начального повреждения, вынуждены компенсаторно выполнять повышенную функцию, т.е. имеется гиперфильтрация, которая приводит к внутриклубочковой гипертензии. С течением времени она вызывает повышение проницаемости и базальной мембраны клубочков для молекул белков, липидов. Эти клетки откладываются в мезангии, что приводит к склерозированию клубочка. Таким же путем повреждает почки и системная гипертензия

Метаболические нарушения (роль липидов). Структуры клубочка, в первую очередь мезангиальные клетки способны связываться с липопротеинами, которые, влияют на пролиферацию мезангия, стимулируя гломерулосклероз.

Обучающие ситуационные задачи

 Адаптировано из учебного пособия

«Дифференциальная диагностика внутренних болезней»

под редакцией профессора В.В. Щекотова

Задача №1.

Больной 24 года. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, появление отеков на лице в утренние часы. Болен в течение 1,5 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице. На нижних конечностях отеков нет. Верхушечный толчок в V межреберьи по левой СКЛ – ригидный и разлитой. Границы ОТС: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по левой СКЛ, верхняя нижний край III ребра. Ритм сердца правильный, физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено, акцент II тона на аорте. ЧСС 72 уд/мин, АД на обеих руках 220/120 мм рт.ст.

ОАМ: цвет – светло-желтый, моча прозрачная, реакция слабокислая, плотность 1020, белок 1,4 г\л, лейкоциты 4-5 в поле зрения, эритроциты 24-30 в поле зрения, выщелоченные, цилиндры гиалиновые до 6 в поле зрения. ОАК: эритроциты 4,0 на 1012, гемоглобин 127 г/л, лей 8,9 на 109/л, СОЭ 28 мм\час. Креатинин крови 0,06 ммоль\л. На ЭКГ признаки синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.