Показания и методы оперативного лечения дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений

В литературе имеется много различных мнений отно­сительно показаний к оперативному лечению диверти­кулеза и его осложнений. Мнения часто противоречивы. Одни хирурги более радикальны, другие - более консер­вативны. Показания для операции более или менее ясны при экстренных ситуациях. Много сложнее определить показания к операции в плановом порядке.

На основании многочисленных данных литературы и собственного клинического опыта А. М. Аминев (1971) рекомендует следующие показания для хирургического вмешательства при остром дивертикулите и его осложне­ниях.

1. Острый перфоративный дивертикулит с прогресси­рующим течением (преимущественно ушивание места пер­форации, дренаж).

2. Межкишечный абсцесс на почве перфоративного дивертикулита с прогрессирующим течением (дренаж).

3. Свищи, оставшиеся после пенетрации и перфора­ции дивертикулов в соседние органы (индивидуальный подход в зависимости от тяжести течения и состояния больного). Производят рассечение свища, ушивание отвер­стия, по возможности без резекции органов. Операцию необходимо выполнять в холодном периоде.

4. Непроходимость кишечника на почве воспалитель­ного инфильтрата или спаечного процесса (удаление су­женного участка путем одномоментной, по возможности экономной резекции).

5. Упорный хронический дивертикулит с частыми обо-стрениями, постоянным болевым синдромом, длительное время не поддающийся консервативному лечению (резек­ция пораженного участка кишки также путем одномо­ментной операции).

6. Невозможность клинически дифференцировать от злокачественных новообразований (также производят одномоментную резекцию).

А. М. Аминев (1971) является сторонником одномо­ментной резекции ободочной кишки. Сторонниками плано­вого хирургического лечения дивертикулеза ободочной кишки являются О. К. Скобелкин и соавт. (1979), Ю. А. Земляной (1981).

В. М. Чегин (1978) разделил показания к экстренному оперативному лечению и плановым операциям.

Показания к экстренным операциям: деструктивные формы дивертикулита; наличие разлитого или диффуз­ного перитонита; неразрешающаяся кишечная непроходи­мость.

Показания к плановым операциям: хронический дивер­тикулит с частыми рецидивами, подозрение на рак, по-липоз и дивертикулит.

По данным В. М. Чегина (1978), послеоперационные осложнения наблюдались как при экстренных, так и пла­новых операциях у 15,1% больных. Общая послеопера­ционная летальность составила 18,2%, а летальность среди оперированных по неотложным показаниям 33,3%. В 84,1 % случаев дивертикулеза ободочной кишки, осложненного воспалением и кровотечением, консервативная терапия дает хорошие результаты. В. Д. Федоров и соавт. (1983) сообщили о 16% ослож­нении после резекции ободочной кишки с летально­стью 10%.

В последнее время стала привлекать к себе внимание операция, предложенная М. Reilly в 1964 г. Автор пред­ложил при стенозирующем дивертикулите ободочной кишки производить продольное рассечение циркулярного мышечного слоя сигмовидной ободочной кишки наподобие операции пилоропластики при пилоростенозе. Операция Рейли направлена на устранение спазма путем продоль­ного рассечения гипертрофированных волокон свободной ленты (teniae Liberae) вплоть до подслизистого слоя. На края рассеченных мышечных волокон накладывают кетгутовые швы в поперечном направлении, что устра­няет сегментацию сигмовидной ободочной кишки и спо­собствует снижению внутрикишечного давления.

В 1973 г. Hodgson предложил поперечное рассечение свободных лент в зоне расположения дивертикулов.

В НИИ проктологии выполнено 16 серозомиотомий:

у 10 больных в качестве самостоятельного метода ле­чения и у 6 - как дополнение к реконструктивно-восстановительным операциям и сегментарным резекциям ободочной кишки [Федоров В. Д. и др., 1983].

Показанием к серозомиотомий в качества основного хирургического пособия является клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки, не поддающийся длитель­ному консервативному лечению.

При выполнении этой операции необходимо выявление характера моторной активности толстой кишки и опреде­ление внутрикишечного давления методом баллонографии и методом открытого катетера, а также с помощью микро­баллончика.

Для уменьшения послеоперационных осложнений при обширных резекциях ободочной кишки А. Г. Земляной и Ю. А. Земляной (1984) предложили производить выключе­ние левой половины ободочной кишки или субтотальное выключение ободочной кишки, создавая асцендосигмоид-ный анастомоз или трансверзосигмоидный анастомоз, который для прочности прикрывался муфтой из терми­нальной части подвздошной кишки. По данным авторов, послеоперационный период протекает легко, а в отдален­ные сроки, которые не превышают 4 лет, ни одному из 10 больных с такими операциями пока не пришлось произ­водить второй этап операции для радикального удаления выклю­ченного участка кишки. Несмотря на удовлетворительные

результаты, по мнению этих авторов, делать окончатель­ные выводы об эффективности этой операции преждевре­менно.

В заключение необходимо отметить, что при дивертикулезе ободочной кишки и его осложнениях выбор метода операций зависит от локализации дивертикулов, распро­страненности процесса.

Одномоментные операции при экстренных ситуациях опасны, поэтому более целесообразны двух-, а иногда и трехэтапные операции. Применение в настоящее время колоноскопии в сочетании с лапароскопией открывает новые возможности в лечении различных осложнений при дивертикулезе ободочной кишки.

Глава 6 БОЛЕЗНЬ КРОНА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В. В. Crohn и соавт. (1932) описали болезнь, которая поражала терминальный отдел тонкой кишки, и назвали ее региональный илеит, но уже 2 года спустя, в 1934 г., Colp выявил подобные же изменения в толстой кишке. В дальнейшем по мере накопления фактов обнару­живалось, что процесс может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта, начиная от пищево­да и кончая прямой кишкой [Легар И. П., Кащеев И. Я., 1966; Fahimi H. D. et al., 1963; Morson В. С., 1964;Turina M. et al., 1968, и др.].

В литературе это заболевание известно под различными названиями: регионарный колит, гранулема кишечника, гранулематозный колит, проктоколит Крона, болезнь Кро­на толстой кишки и др. В последнее время большинством исследователей в мировой литературе принято называть это заболевание независимо от локализации процесса по имени автора, т. е. - болезнью Крона. Если раньше считалось, что болезнь Крона толстой кишки это редкое заболевание, то в последнее время отмечается значительное учащение случаев болезни Крона. По данным M. X. Левитана и А. В. Дубинина (1980), количественное соотношение больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона ранее составляло 8:1, а в настоящее время уменьшилось до 1,1:1. A. M. Dawson (1978) сообщает, что за последние 10 лет частота этого заболевания возросла более чем в 5 раз. Согласно данным разных авторов, от 50 до 66% всех случаев болезни Крона приходится только на тонкую кишку и от 10 до 40% - на сочетанные поражения тонкой и толстой кишки [Левитан M. X. и др., 1980]. Изолированно толстая кишка поражается приблизительно в 25% случаев [Keffler L., 1976]. Болезнь Крона толстой кишки в 60-70% случаев сопровождается поражением аноректальной и перианальной областей [Lockhart-Mum-mery H. E„ Morson В. С., 1964].

Болезнь Крона развивается преимущественно у людей среднего возраста и большей частью у лиц мужского пола [У санов А. П., 1978]. По данным Monk и соавт. (1969) и Greenstein и соавт. (1975), в США болезнью Крона чаще болеют женщины.