Оплата стационарной медицинской помощи

1. Установленные способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в стационарных условиях:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ), в том числе объединенные в клинико-профильные группы заболеваний (КПГ).

2. Оплата медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ осуществляется в соответствии с разделом I. "Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" Методических рекомендаций. Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).

3. Финансирование по законченному случаю лечения в стационаре на основе групп заболеваний по КСГ/КПГ осуществляется по стоимости законченного случая лечения по КСГ/КПГ в круглосуточном стационаре при наличии у МО задания на соответствующий профиль койки.

4. При расчете тарифов по КСГ/КПГ используется базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи и поправочные коэффициенты оплаты КСГ/КПГ (или интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).

5. Размер средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях (базовая ставка) определяется исходя из общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи в рамках системы КСГ/КПГ и планового количества случаев госпитализации.

6. Оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

- процедур диализа, (оплата осуществляется за услугу).

7. При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по системе КПГ/КСГ, из общего объема средств исходя из нормативов территориальной программы ОМС исключаются средства:

- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КПГ/КСГ заболеваний (в случаях, являющихся исключениями);

- направляемые на формирование нормированного страхового запаса Фонда в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным.

8. Согласно Методическим рекомендациям поправочные коэффициенты оплаты по КПГ/КСГ включают следующие коэффициенты:

- коэффициент относительной затратоемкости КПГ/КСГ определяется на федеральном уровне (установлен Методическими рекомендациями);

- управленческий коэффициент для КПГ/КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания стационарной помощи. Значение управленческого коэффициента может быть как выше 1, так и ниже 1; размер управленческого коэффициента для КПГ/ КСГ не может превышать уровень 1,4;

- коэффициент уровня оказания стационарной помощи(в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи). Коэффициент отражает разницу в затратах на оказание стационарной медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациентов, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи;

- коэффициент сложности лечения пациента (используется в расчетах в случае принятия решения Комиссией). Значение коэффициента сложности лечения пациента устанавливается в соответствии с Приложением 3 к Методическим рекомендациям.

9. Управленческий коэффициент, коэффициент уровня оказания стационарной помощи, коэффициент сложности лечения пациента формируют поправочный коэффициент оплаты.

Тариф стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях определяется путем перемножения базовой ставки законченного случая на коэффициент относительной затратоемкости и на поправочный коэффициент.

10. При внутрибольничном переводе из отделения в отделение по поводу развившегося заболевания (состояния) другого класса МКБ (профиля медицинской помощи) оплата и учет осуществляется следующим образом:

10.1. Оплачивается лечение в каждом из двух отделений по полному тарифу соответствующего профиля (КПГ, КСГ, высокотехнологичная медицинская помощь в любых сочетаниях).

10.2. Для учета объемов Задания перевод считается одним законченным случаем, включающим лечение в двух отделениях, при этом профиль определяется профилем отделения, из которого проведена выписка пациента (кроме ВМП).

Если ВМП было проведено в первом случае лечения, а в дальнейшем лечение по КПГ/КСГ – в учет Задания включается случай ВМП соответствующего профиля.

Если ВМП было проведено в обоих случаях, в учет Задания включаются оба случая ВМП по соответствующим профилям.

11. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре в рамках КПГ при переводе в другую медицинскую организацию и оплата случая лечения длительностью не более трех дней осуществляется за количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре по тарифу базовой стоимости одного койко-дня с учетом уровня оказания стационарной помощи.

12. Случаи лечения заболеваний, при которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи, выключенные в базовую программу ОМС, оплачиваются по установленным нормативам финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 № 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".

13. Перечень медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь, и распределение медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в соответствии с приказом министерства здравоохранения Тульской области от 13.12.2014 №1598-осн ( в ред.от 08.12.2015 № 1356-осн) "Об утверждении распределения государственных учреждений здравоохранения Тульской области по уровням оказания медицинской помощи"):

№ п/п Наименование медицинских организаций  
  I уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара
ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда"
ГУЗ "Городская больница №3 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №8 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы"
ГУЗ "Детская инфекционная больница №2 г.Тулы"
ГУЗ "Белевская центральная районная больница"
ГУЗ "Веневская центральная районная больница"
ГУЗ "Дубенская центральная районная больница"
ГУЗ "Заокская центральная районная больница"
ГУЗ "Кимовская центральная районная больница"
ГУЗ "Куркинская центральная районная больница"
ГУЗ "Ленинская районная больница"
ГУЗ "Одоевская центральная районная больница"
ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница"
ГУЗ "Чернская центральная районная больница"
ГУЗ "Ясногорская районная больница"
  II уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара
ГУЗ "Городская больница №2 г.Тулы имени Е.Г.Лазарева"
ГУЗ "Городская больница №9 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №10 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №11 г.Тулы"
ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы"
ГУЗ "Алексинская районная больница №1 имени профессора В.Ф.Снегирева"
ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница"
ГУЗ "Ефремовская районная больница"
ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница"
ГУЗ "Плавская центральная районная больница"
ГУЗ "Суворовская центральная районная больница"
ГУЗ "Узловская районная больница"
ГУЗ "Щекинская районная больница"
НУЗ "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "Российские железные дороги"
ФКУЗ "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел России по Тульской области"
Филиал №1 ФГКУ "1586 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации
ГУЗ "Тульский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"
  III уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара
ГУЗ ТО"Тульская областная клиническая больница" - подуровень Д
ГУЗ "Тульская областная больница №2 им. Л.Н.Толстого" - подуровень Б
ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница" - подуровень А
ГУЗ ТО "Центр детской психоневрологии" - подуровень Б
ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер" - подуровень А
ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер" - подуровень Г
ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" - подуровень В
ГУЗ "Родильный дом №1 имени В.С.Гумилевской" - подуровень В
ГУЗ "Городская больница № 13 г.Тулы" - подуровень Г
ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я.Ваныкина" - подуровень Б
ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" - подуровень А
ГУЗ "Городская больница №7 г.Тулы" - подуровень А
ГУЗ "Донская городская больница №1 " - подуровень А

14. Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (Приказ министерства здравоохранения Тульской области от 30.12.2014 № 1734-осн (в ред. от 28.10.2015 № 1147-осн) "О перечне государственных учреждений здравоохранения Тульской области, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, гражданам, проживающим на территории Тульской области "):