Острый приступ бронхиальной астмы

Острый приступ бронхиальной астмы - остро развившееся или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье. Клинические проявления: одышка, спастический кашель, затруднённое или свистящее дыхание. Для обострения бронхиальной астмы характерно снижение скорости выдоха, проявляющееся снижением ОФВ1 (объёма форсированного выдоха за первую секунду) и пиковой скорости выдоха при проведении спирометрии.

Объём проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения (табл. 52-6).

Таблица 52-6. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки   Лёгкий приступ   Среднетяжёлый приступ   Тяжёлый приступ   Угроза остановки дыхания (Status asthmaticus)  
Физическая активность   Сохранена   Ограничена   Вынужденное положение   Отсутствует  
Разговорная речь   Сохранена   Ограничена; отдельные фразы   Речь затруднена   Отсутствует  
Сфера сознания   Иногда возбуждение   Возбуждение   Возбуждение, испуг, "дыхательная паника"   Спутанность сознания, гипоксическая или гипокс-гиперкапническая кома  
Частота дыхания   Дыхание учащённое   Выраженная экспираторная одышка   Резко выраженная экспираторная одышка   Тахипноэ или брадипноэ  
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение ярёмной ямки   Нерезко выражено   Выражено   Резко выражено   Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание  
Свистящее дыхание   Обычно в конце выдоха   Выражено   Резко выражено   "Немое лёгкое", отсутствие дыхательных шумов  
Частота пульса   Увеличена   Увеличена   Резко увеличена   Уменьшена  
FEV1, PEF в % от нормы или лучших значений больного   >80%   50-80%   ‹50% от нормы   ‹33% от нормы  
рО2   N   >60 мм рт.ст.   ‹60 мм рт.ст.   ‹60 мм рт.ст.  
paCO2   ‹45 мм рт.ст   ‹45 мм рт.ст.   >45 мм рт.ст.   >45 мм рт.ст.  

Алгоритм терапии лёгкого приступа бронхиальной астмы

Ингаляция одного бронходилатационного препарата с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера.

Используемые препараты

Сальбутамол (β2-адреномиметик короткого действия); разовая доза через ингалятор 100-200 мкг, небулайзер - 1,25-2,5 мг (1/2-1 небулы).

Ипратропия бромид (М-холинолитик); разовая доза через ДАИ 20-40 мкг (1-2 дозы), 0,4-1 мл через небулайзер.

Комбинированный препарат ипратропия бромид + фенотерол; разовая доза 0,5-1 мл через небулайзер, 1-2 дозы с помощью ДАИ (50 мкг фенотерола + 20 мкг ипратропия бромида).

Через 20 мин оценивают состояние пациента. Критерии эффективности проводимого лечения - уменьшение одышки, количества сухих хрипов в лёгких и увеличение пиковой скорости выдоха. При слабо выраженной положительной динамике назначают повторную дозу бронхолитического препарата; отсутствии эффекта - проводят переоценку степени тяжести приступа бронхиальной астмы и в соответствии с состоянием корригируют терапию.

Алгоритм терапии среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы

Производят 1-2 ингаляции бронхолитических препаратов через ингялатор или небулайзер: сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл), ипратропия бромид + фенотерол 0,5 мл (10 кап) у детей до 6 лет и 1 мл (20 кап) у детей старше 6 лет в течение 5-10 мин. Применяют ингаляционные ГК: 0,5-1 мг будесонида в небулах, парентерально 1-2 мг/кг преднизолона. Терапию оценивают через 20 мин. Неудовлетворительный эффект - повторная доза бронхолитического препарата, глюкокортикоида. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера применяют аминофиллин 4-5 мг/кг внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин на изотоническом растворе натрия хлорида. После ликвидации лёгкого или среднетяжёлого приступа необходимо продолжить лечение β2-адреномиметиками каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч, при среднетяжёлом приступе возможен перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-адреномиметики, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных показателей. Необходимо назначение или коррекция базисной противовоспалительной терапии.

Алгоритм терапии тяжёлого приступа бронхиальной астмы

Используют β2-адреномиметики через 20 мин в течение 1 ч, затем каждые 1-4 ч или проводят длительную небулизацию.

Предпочтительно применение небулайзера: сальбутамол 2,5 мг или ипратропия бромид + фенотерол 0,5-1 мл, будесонид 0,5-1 мг, системные ГК - 60-120 мг преднизолона внутривенно или 2 мг/кг внутрь. Если больной не может создать пик потока на выдохе, назначают эпинефрин подкожно в дозе 0,01 мл/кг или 1 мг/мл, максимальная доза 0,3 мл. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте вводят 2,4% аминофиллина внутривенно струйно медленно в течение 20-30 мин, затем (при необходимости) внутривенно капельно в течение 6-8 ч. Оценивают эффективность лечения: при удовлетворительном результате (улучшение состояния, рост пиковой скорости выдоха, SaO2) используют небулайзер каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч, системные ГК 1-2 мг/кг каждые 6 ч; при неудовлетворительном (нарастание симптомов, отсутствие роста пиковой скорости выдоха, SaO2) - повторное введение системных ГК: 2 мг/кг внутривенно, внутримышечно [суммарно до 10 мг/(кг×сут) или per os детям до года - 1-2 мг/(кг×сут), 1-5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет - 20-60 мг/сут; аминофиллин - внутривенно непрерывно или дробно каждые 4-5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови.

После ликвидации приступа назначают бронхолитики каждые 4 ч: β2-агонисты короткого действия 3-5 дней, возможен перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-адреномиметики, метилксантины); системные кортикостероиды внутривенно, внутримышечно или per os 3-5 дней 1-2 мг/(кг×сут) до купирования бронхиальной обструкции. Коррекция базисной терапии кортикостероидами с увеличением дозы в 1,5-2 раза.