X. Протоколы дифференцированной лечебной тактики

1. Продолжающееся интенсивное кровотечение у пациентов с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий проводятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом.

2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение ФГДС для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-типерстная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами.

3. III и IV степени тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-типерстной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса с последующим срочным оперативным вмешательством в ближайшее дневное время. Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.

4. При кровопотере II и III степени из хронических гастродуоденальных язв с состоявшимся (в т.ч. неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения.

5. Кровопотеря II и III степени при состоявшемся (в т.ч. и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Маллори-Вейсса, язвах Дьелафуа, служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента, и, следовательно, не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза. Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае. Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6. Рецидив кровотечения в стационаре при всех обозначенных обстоятельствах служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7. При кровотечении I степени тяжести и устойчивом гемостазе, независимо от этиологии кровотечения, наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре. Вопрос о хирургическом вмешательстве решается в соответствии с принципами лечения язвенной болезни.

8. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий. Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения 20 ЕД питуитрина (окситоцина) или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 ЕД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ед. Данные препараты противопоказаны больным с ИБС. Целесообразно использование препарата "Сандостатин" в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней. Необходимо применение зонда Блекмора – Сенстаккена. Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.