Алгоритм диагностики и лечения хронического гепатита C

1.Предварительный диагноз: повышение активности АЛТ более чем в два 2 раза дважды с интервалом в полгода (для исключения острого гепатита С), обнаружение антител к HCV в сыворотке (иммуноферментным методом 2 и 3 поколения, а также методом иммуноблоттинга, для исключения ложноположительных результатов).

2.Репликативную фазу HCV – инфекции диагностируют с помощью определения РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции. HCV – РНК определяется у 65-85% лиц с антителами к HCV.

3.В связи со стёртостью клинической симптоматики крайне важно выявление признаков хронического поражения печени при морфологическом исследовании биоптата.

4.Показания к назначению противовирусной терапии: повышение уровня АЛТ; наличие анти – HCV; определение РНК вируса в сыворотке, по возможности – количественным методом (низкие цифры РНК позволяют прогнозировать наступление ремиссии при проведении противовирусной терапии); отсутствие 1b генотипа вируса (в настоящее время известно 6 генотипов вируса гепатита С; из них наиболее резистентен к противовирусной терапии подтип 1b); отсутствие декомпрессионной портальной гипертонии. Учитывая высокую частоту хронизации HCV – инфекции, лечить вирусный гепатит С следует начинать как можно раньше, в том числе в острой фазе, если её удаётся диагностировать.

5.Критерии эффективности терапии: нормализация уровня АЛТ, исчезновение HCV – РНК, уменьшение лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов при контрольном морфологическом исследовании.

Таблица №8

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С ВЫРАЖЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ.

ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

ПРОТИВОВИРУСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ИММУНОДЕПРЕССАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ И КОФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Лечебный режим.

· исключение алкоголя

· исключение приёма гепатотоксичных лекарственных средств

· исключение контакта с гепатотоксичными веществами (гепатотропными ядами) на производстве, на котором занят больной

· исключение работы с физической и психоэмоциональной нагрузкой и стрессовых ситуаций

· предоставление больному в течение дня кратковременного отдыха

· соблюдение постельного режима в периоде обострения заболевания

· исключение лекарственных препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, анальгетики)

· исключние физиотерапевтических процедур на область печени и бальнеотерапии

· исключение желчегонных желчегонных средств

Лечебное питание.

Больному хроническим вирусным активным гепатитом в фазе ремиссии показана диета №5. Эта диета энергетически полноценна, содержит белков – 100 г, жиров – 80 г, углеводов – 450 г, энергетическая ценность – 2800 – 3000 ккал. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жаренные блюда, острые закуски, солёные и копчёные продукты, изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины, мяса внутренних органов, сало, мозги, бараний жир, бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.

Противовирусное лечение.

Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе

репликации вируса. Противовирусная терапия сокращает сроки репликативной фазы, приводит к эрадикации вируса, способствует переходу в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, возможно, гепатоцеллюлярного рака.

Для подавления репликации вирусных частиц применяются противовирусные средства, которые можно разделить на 3 группы: интерфероны, индукторы интерферона и химиопрепараты.

Интерфероны –группа низкомолекулярных пептидов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью. В настощее время выделяют два типа интерферонов. 1 тип включает α – интерферон и β – интерферон, 2 тип – γ – интерферон.

α – Интерферон обладает преимущественно противовирусным и антипролиферативным эффектом. Продукция α – интерферона в организме осуществляется В – лимфоцитами, нулевыми лимфоцитами, макрофагами.

Препараты α - интерферона:

· α – интерферон: n1, n2

· α – интерферон 2а, 2b (интрон), 2с (берофор)

β – Интерферон – обладает противовирусной активностью, в организме

вырабатывается фибробластами, макрофагами.

Препараты β – интерферона:

· β – интерферон: n

· β – интерферон: r, 1a, 1b

γ – Интерферон – вырабатывается в организме Т – лимфоцитами и NK -

лимфоцитами и является универсальным эндогенным иммуномодуля -

тором.

Препараты γ – интерферона:

· γ – интерферон: r, 1b

Методика лечения.

1)Интрон по 5 млн МЕ 5-7 раз в неделю или по 10 млн. 3 раза в неделю.

2)Реаферон (рекомбинантный α – интерферон – 2а) по 3 млн. МЕ 3 раза

в неделю в течение 3-4 месяцев.

Индукторы интерферона.

Среди индукторов интерферонов в настоящее время получают распространение интерлейкины и циклоферон.

При лечении хронического вирусного гепатита используется интерлейкин – 2. Он продуцируется преимущественно Т – лимфоцитами – хелперами и является основным индуктором

γ – интерферона, чем объясняется противовирусный эффект.

Циклоферон – выпускается в ампулах по 2 мл 12,5% раствора, вводится

внутримышечно или внутривенно. Препарат вызывает образование α-,

β-, γ- интерферонов в организме лейкоцитами, макрофагами, фиброблас -

тами, эпителиальными клетками и оказывает иммуномодулирующее

действие. Внутримышечно вводится по 2 мл на 1,2,4,6,8,10 и 12 день

курса лечения.

Химиопрепараты.

В их число входят следующие препараты:

1. Аденин – арабинозид (видарабин). Доза: 7,5 – 15 мг. в сутки в течение 3 недель.

2. Рибавирин (аналог гуанозина). В дозе 1000-1200 мг. в день в 2 приёма в течение 3-4 месяцев.

Новые противовирусные препараты:

1. Флуоройдоарабино – фуранозил – урацил

2. 3 – тиоцидин

Иммунодепрессантная терапия:

1. Глюкокортикоидные средства.

2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)

Глюкокортикоидные средства:

1. Преднизолон (20 – 30 мг в сутки, 3-4 недели).

2. Метипред (60 мг в сутки)

Негормональные иммунодепрессанты:

1. Имуран (азатиоприн) Применять по 100-150 г в сутки