Права и обязанности врачей экспертов страховой медицинской компании

Экспертом страховой медицинской компании может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий ста работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию - общественное здоровье и здравоохранение, прошедший специальную подготовку по экспертизе, имеющему лицензию.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской компании и подчиняется ее руководителю. Работа страховой медицинской компании регламентируется законом «Об обязательном медицинском страховании» РФ ст. 14,15, 16.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской компании (лицензию).

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования (ст. закона о медицинском страховании 20, 22, 23, 24).

Все стационары города, которые работают в рамках обязательного медицинского страхования, после выписки больных, автоматизировано по компьютеру предоставляют счета в страховую медицинскую компанию в течение 2-х месяцев, за их лечение. Согласно с «Генеральным соглашением по оплате медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан» (ст. 23).

Эксперт страховой медицинской компании во время поведения экспертизы качества медицинской помощи обязан:

1. Накануне экспертизы заказать у руководителя ЛПУ выписные истории болезни, которые должны проверяться

2. В обязательном порядке оценивать полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза

3. Выявлять дефекты и устанавливать их причины

4. Готовить рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков и согласно с «временным положением системы обязательного медицинского страхования» (где содержится порядок госпитализации, порядок оплаты за пролеченных больных и порядок применения взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховой медицинской компанией территориального фонда обязательного медицинского страхования) накладывает штрафные экономические санкции.

На каждый случай экспертной оценки заполняется «акт экспертизы качества медицинской помощи», который подписывается руководителем ЛПУ и экспертом страховой медицинской компании.

Качество медицинской помощи оценивается по стандарту:

· включающему в себя: качество сбора информации о больном (жалобы, анамнез, объективный статус);

· проведение необходимых диагностических мероприятий;

· правильную постановку и обоснование диагноза;

· качественно выполненные лечебные мероприятия;

· качественное ведение медицинской документации, предусматривающее регулярные врачебные записи о состоянии больного и имеющейся динамике заболевания, трактовку полученных лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование необходимости проведенных оперативных и других медицинских вмешательств, наличие записей о проведенных консультациях и консилиумах и их решениях, этапных, переводных и выписных эпикризов.

Выявленные дефекты качества медицинской помощи классифицируются в соответствии с условным «Перечнем дефектов при оказании медицинской помощи и размерами применяемых экономических санкций». Расчет экономических санкций производится по расчетной стоимости единицы объема медицинской помощи, утвержденной Администрациями городов и районов в Муниципальных заказах по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на текущий год.

Каждый случай по итогам проверки врачом-экспертом организатором составляется «Экспертное заключение по случаю оказания медицинской помощи» и «Экспертное заключение по качеству оказания медицинской помощи». Ознакомление с приложением № 3.

При несогласии с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи администрация организации здравоохранения в 14-дневный срок направляет письменную претензию в межведомственную независимую экспертную комиссию. Межведомственная независимая экспертная комиссия рассматривает претензию и принимает решение в 14-дневный срок с момента ее получения. Решение направляется в организацию здравоохранения и в СМО.