Вітамін В12-дефіцитна анемія

Метаболізм вітаміну В12: вітамін В12 (кобаламін) – входить в склад продуктів тільки тваринного походження: м’ясо, печінка, молоко, яйця, сир та інші (вітамін в тканинах тварин є похідним бактерій). Під впливом кулінарної обробки і протеолітичних ферментів шлунку він вивільнюється і швидко зв’язується з «R-binders» (транскобаламіни І і ІІІ) – білками зі швидкою (rapid) електрофоретичною рухливістю і з внутрішнім фактором (фактор Касла) – глікопротеїном, який виробляється парієтальними клітинами фундальної частини і тіла шлунку. Під впливом протеаз панкреатичного соку комплекс R-вітамін В12 розрушається і вивільнюється вітамін В12, який з’єднується з внутрішнім фактором, утворюючи комплекс вітамін В12-ВФ. Останній димеризується і в здухвинній кишці зв’язується зі специфічними рецепторами. В присутності іонів Сa і при рН 7,0 цей комплекс розщеплюється і вітамін В12 проникає в мітохондрії клітин слизової оболонки кишки. Звідси вітамін В12 проникає в кров, де з’єднується з транспортним білком транскобаламіном, який доставляє вітамін до тканин-мишеней – гепатоцитів, гемопоетичних клітин та інших.

Вивільнення вітаміну В12 з комплексу транскобаламін-В12 в клітині проходить в 3 етапи:

1. зв’язування комплексу с рецепторами клітини

2. його ендоцитоз

3. лізосомальний гідроліз з вивільненням вітаміну

Головним депо вітаміну В12 є печінка, в 1г якої міститься 1мкг вітаміну В12. У здорових доношених дітей резерви вітаміну В12 в печінці складають 20-25мкг, депо різко виснаджується до року. Добова потреба вітаміну В12 для дитини грудного віку складає 0,1мкг, а у дорослих – 5-7мкг. В 100мл жіночого молока міститься 0,11мкг вітаміну В12.

Вітамін В12 в основному виділяється в жовч, його втрата виникає також з калом; за добу втрачається 0,1% від усього депонованого вітаміну. Доведено існування кишково-печінкового кругообігу вітаміну В12 – біля ¾ вивільненого в жовч вітаміну знову реабсорбується. Цим пояснюється розвиток МА через 1-3 роки після повної зупинки поступлення вітаміну В12 в організм. Фізіологічні втрати вітаміну з сечею вкрай незначні.

етіологія

Причини набутих вітамін В12-дефіцитних анемій:

І.Неадекватне поступлення вітаміну В12.

1.Дефіцит вітаміну В12 у матері (вегетаріанство, перніциозна анемія, спру), яка призводить до дефіциту вітаміну В12 в грудному молоці – МА в даному випадку розвивається ≈ в 7-24-місячному віці.

2.Аліментарна недостатність вітаміну В12 (<2мг/добу).

· суворе вегетаріанство (повна відсутність в дієті молока, яєць, м’ясних продуктів);

· голодування;

· швидке харчування;

· у дітей раннього віку при вигодовуванні козячим молоком або розведеним сухим коров’ячим молоком.

ІІ.Порушення абсорбції вітаміну В12.

1.Недостатність секреції внутрішнього фактору:

· перніціозна анемія (антитіла проти слизової оболонки шлунку);

· захворювання слизової шлунку;

· ерозивні ураження;

· часткова або тотальна гастректомія.

2.Недостатність всмоктування в тонкій кишці:

· специфічна мальабсорбція вітаміну В12 – вживання препаратів, які зв’язують Са, що призводить до порушення всмоктування вітаміну В12;

· захворювання кишківника, які перебігають з генералізованим порушенням всмоктування, включаючи мальабсорбцію віт. В12;

· захворювання терминального відділу здухвинної кишки (резекція, шунтування, хвороба Крона, туберкульоз, лімфома);

· недостатність підшлункової залози;

· синдром Золінгера-Еллісона;

· целіакія;

· спру;

· кишкова склеродермія.

3.Конкурентна боротьба за вітамін В12:

· синдром «сліпої кишки» – анатомічні зміни тонкої кишки (дивертикули, анастомози і фістули, сліпі петлі і кармани, стриктури) призводять до порушення всмоктування вітаміну В12 внаслідок зміни бактеріальної кишкової флори;

· інвазія широким лентецем (Diphyllobothrium latum) – гельмінт конкурує з хазяїном за вітамін В12, останній може міститися в організмі гельмінта в кількостях, необхідних для досягнення терапевтичної ремісії.

ІІІ.Набуті порушення метаболізму вітаміну В12.

1.Підвищена утилізація вітаміну В12:

· захворювання печінки;

· злоякісні новоутворення;

· гіпотиреоз;

· білкова недостатність (квашіоркор, маразм).

2.Прийом ліків, які порушують абсорбцію і/або утилізацію вітаміну В12 (ПАСК, неоміцин, колхіцин, етанол, метформін, циметидин, оральні контрацептиви, закис азоту.

Симптоми хвороби з’являються поступово. Спочатку відмічають погіршення апетиту, відразу до м’яса, можливі диспептичні явища. Найбільш виражений анемічний синдром – блідість, легка іктеричність шкіри з лимонно-жовтим відтінком, субіктеричність склер, слабкість, недомогання, швидка втома, головокружіння, тахікардія, задишка навіть при невеликому фізичному навантаженні. Характерні зміни з боку ШКТ – глоссіт (поява на язиці яскраво-червоних ділянок запалення, чутливих до прийому їжі, особливо кислої), які супроводжуються болем і печією, можливо поява афт на язиці. По мірі стихання запальних явищ сосочки язика атрофуються, язик стає блискучим і гладеньким – «лакований язик». З боку нервової системи зміни мінімальні, у дітей не спостерігається фунікулярного мієлозу. Найбільш часто відмічаються парестезії – відчуття повзання мурах, оніміння кінцівок та інші. Можлива помірна гепатоспленомегалія. Інколи при підсиленні гемолізу відмічається субфебрилітет. Можливі функціональні зміни з боку ШКТ, серця. Часто у хворих відмічається різке зниження шлункової секреції. Тривала гіпоксія може призводити до розвитку функціональної недостатності міокарду (виникає порушення харчування серцевого м’язу, його жирова інфільтрація).

Патогенез

В плазмі вітамін В12 присутній у вигляді коферментів – метилкобаламіну і 5´-дезоксиаденозилкобаламіну. Метилкобаламін необхідний для забезпечення нормального кровотворення, а саме для синтезу тимідинмонофосфату, який входить в склад ДНК, і утворення тетрагідрофолієвої кислоти. Порушення утворення тимідину при дефіциті вітаміну В12 призводить до порушення синтезу ДНК, сповільненню нормальних процесів дозрівання гемопоетичних клітин, що виражається в мегалобластному кровотворенні. Страждає не тільки еритропоез, але також гранулоцито- і тромбоцитопоез. Таким чином, в основі порушення гемопоезу при дефіциті вітаміну В12 лежить механізм затримки нормального дозрівання клітин. 5´-дезоксиаденозилкобаламін приймає участь в метаболізмі метилмалонової кислоти (проміжного продукту метаболізму жирних кислот) в янтарну кислоту. При дефіциті вітаміну В12 вміст в крові метилмалонової кислоти збільшується і вона з’являється в сечі.

Дефіцит кобаламіну викликає неврологічні порушення, обумовлені плямистою демиєлінізацією сірої речовини головного та спинного мозку і периферійних нервів.

Клініка

Виділяють спадкові та набуті форми вітамін В12-дефіцитної анемії.

Спадкові форми вітамін В12-дефіцитної анемії зусрічаються нечасто. Клінічно характеризуються типовою картиною мегалобластної анемії з наявністю симптоматики ураження ШКТ і нервової системи.