Клиническая анатомия, физиология и методы исследования носа и околоносовых пазух

Цель занятия. Изучить механизмы реализации физиологических функций носа на основе анатомо-топографических особенностей полости носа и придаточных пазух носа. Выделить анатомические особенности строения полости носа.

Задачи занятия:

1. Разобрать клиническую анатомию полости носа, на основании чего обосновать физиологическую роль носового клапана, остио-меатального комплекса.

2. Изучить особенности дренирования придаточных пазух носа в зависимости от топики соустьев пазух.

3. Выделить механизмы развития рино-синусогенных осложнений.

Оснащение. Осветительные приборы: источник света, лобный рефлектор. Демонстрационный материал: плакаты, слайды.

Набор инструментов. Носовые зеркала, шпатели, носоглоточные зеркала, зонды навивные, пинцеты носовые.

Место проведения занятия. Учебная комната. Рекомендуемая литература:

1. Пальчун В.Т., .Лучихин Л.А., .Магомедов М.М. Оториноларингология. - МИА, 2007.

2. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина
1990.

3. Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии. - М.:

Медицина,1985.

4. Овчинников Ю. М. Оториноларингология. - М.: Медицина, 1995.

5. Носуля Е. В. Физиология носового дыхания. - Иркутск, 2000

6. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: Руководство для врачей. -

2-е изд.- М.:ООО «Медицинское информационное агенство».-Москва, 2006.-560с

I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ

Нос - многофункциональный орган и значение каждой из его функций
для организма огромно, поэтому их трудно разделить на главные и второстепенные. К функциям носа относятся: дыхательная, кондиционирующая, защитная, обонятельная, вкусовая, резонаторная, слезопроводная и косметическая.

Дыхательная функция (респираторная, воздухопроведения). Главной
функцией воздухопроводящих путей традиционно считается транспорт вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Однако носовое дыхание представляет собой активный физиологический процесс, который не только оказывает влияние на скорость и объем воздушных потоков, но и способствует очищению и кондиционированию поступающего в альвеолы воздуха. Воздушные потоки взаимодействуют с многочисленными нервными рецепторами слизистой оболочки, обеспечивая нервно-рефлекторные связи полости носа с другими органами и системами организма. Одним из основных факторов, регулирующих объем, скорость и характер воздушного потока в полости носа, является носовое сопротивление. В результате сокращения дыхательных мышц создается градиент между альвеолярным и атмосферным давлением, который передается в полость носа.

На вдохе, пройдя область носового клапана, основной поток воздуха направляется к среднему носовому ходу и распределяется в среднем и верхнем отделе полости носа (примерно 80 % условных единиц). При спокойном вдохе только около 20 % условных единиц вдыхаемого воздуха проходит через нижний носовой ход. При принюхивании объем воздуха, направляющегося к крыше полости носа, увеличивается. При выдохе основной поток воздуха, взаимодействуя со сводом носоглотки, задними концами носовых раковин, направляется в нижний носовой ход (~ 80 %). В средний и в верхний носовые ходы поступает примерно 20 % выдыхаемого воздуха преимущественно в виде турбулентных потоков. Носовое сопротивление на выдохе оказывает тормозящее влияние на скорость движения выдыхаемого воздуха. По мере нарастания его давления происходит расширение клапана и уменьшение давления в носовой полости. При прохождении вдыхаемого воздуха через систему носовых ходов и сужений в носовой полости наблюдается ламинарное (слои воздуха движутся параллельно друг другу и стенкам носовой полости) и турбулентное (хаотичное) движение потоков. Ламинарное движение возникает при низкой, а турбулентное при высокой объемной скорости потока воздуха. Благодаря турбулентности входящего воздушного потока содержащиеся в воздухе крупные пылевые частицы, микроорганизмы осаждаются на стенках передних отделов носовой полости.

Защитная функция. Согласно современным представлениям, от уровня загрязненности вдыхаемого воздуха зависит возникновение более 30 % случаев пневмоний, около трети острых респираторных заболеваний, более 20 % случаев бронхиальной астмы. Удельный вес загрязненности воздуха как фактора, способствующего возникновению патологии органов дыхания, составляет 50 %. При адекватном легочном газообмене через полость носа в сутки проходит около 17 000 л воздуха. В носовой полости задерживаются практически все вдыхаемые частицы диаметром более 8 мкм, более половины всех поступающих частиц диаметром более 2 мкм.

Кожа преддверия носа содержит волосы, которые задерживают крупные
частицы пыли, сажи и т. д. Барьерные функции слизистой оболочки связаны
с мукоцилиарным клиренсом (первая линия защиты) и собственной пластинкой слизистой (вторая линия защиты).

На поверхности каждой эпителиальной клетки слизистой оболочки дыхательной области имеется от 50 до 200 ресничек, совершающих колебательные движения. Каждое движение реснички состоит из двух фаз - поступательной и возвратной. В первую фазу ресничка вытягивается, ее верхушка достигает поверхностного слоя носового секрета, который более густой, чем подлежащий слой, и продвигает его в направлении носоглотки.
Только на небольшом участке слизистой, прилежащей к преддверию носа,
носовой секрет выводится в преддверие. Активность мукоцилиарного транспорта зависит от состояния носового секрета. При снижении или повышении вязкости секрета, уменьшении или увеличении его количества синхронность колебания ресничек, подвижность поверхностного слоя нарушается и создаются условия для нарушения гомеостаза слизистой оболочки. Чрезвычайно важным условием для функции реснитчатого эпителия является физиологичное носовое дыхание.

Носовой секрет состоит из продуктов жизнедеятельности желез слизистой
оболочки и транссудата. В физиологических условиях суточная продукция носового секрета составляет от 0,5 до 1 л, а толщина его слоя составляет около 5-Юмкм. На 95 % носовой секрет состоит из воды, также в состав входят протеины, углеводы, липиды (фосфолипиды и сурфактант), электролиты. Защитные свойства носового секрета связаны с растворенными в нем факторами естественной резистентности и специфического иммунитета. К факторам естественной резистентности относятся: лизоцим, комплемент, лактоферрин, интерфероны, фагоцитирующие клетки, металлопротеиды.

Лизоцим (другое название - мурамидаза) - фермент, расщепляющий
мураминовую кислоту, входящую в состав оболочки грамположительных
бактерий, способствует лизису бактериальной стенки.

Комплемент - комплекс сывороточных белков, участвующий в лизисе
бактерий, инактивации эндотоксинов, нейтрализации вирусов, участвует в
активации фагоцитирующих клеток.

Лактоферрин - белок специфических гранул нейтрофилов. Защитное
действие связано со связыванием Ре34", которое необходимо для нормального
метаболизма микробной клетки.

Интерфероны - продуцируются лимфоцитами (А-интерфероны) и фибробластами (р-интерферон), подавляют трансляцию вирусной мРНК, образуют из неинфицированных клеток барьер вокруг очага вирусной инфекции, ограничивая ее распространение.

Кожа преддверия носа содержит волосы, которые задерживают крупные
частицы пыли, сажи и т. д. Барьерные функции слизистой оболочки связаны
с мукоцилиарным клиренсом (первая линия защиты) и собственной пластинкой слизистой (вторая линия защиты).

На поверхности каждой эпителиальной клетки слизистой оболочки дыхательной области имеется от 50 до 200 ресничек, совершающих колебательные движения. Каждое движение реснички состоит из двух фаз - поступательной и возвратной. В первую фазу ресничка вытягивается, ее верхушка достигает поверхностного слоя носового секрета, который более густой, чем подлежащий слой, и продвигает его в направлении носоглотки.
Только на небольшом участке слизистой, прилежащей к преддверию носа,
носовой секрет выводится в преддверие. Активность мукоцилиарного транспорта зависит от состояния носового секрета. При снижении или повышении вязкости секрета, уменьшении или увеличении его количества синхронность колебания ресничек, подвижность поверхностного слоя нарушается и создаются условия для нарушения гомеостаза слизистой оболочки. Чрезвычайно важным условием для функции реснитчатого эпителия является физиологичное носовое дыхание.

К клеткам фагоцитарной системы относятся нейтрофилы, моноциты и
макрофаги. Они поглощают и разрушают бактериальные клетки, образуют
активные формы кислорода, обладающие деструктивным свойством в отношении микроорганизмов и поврежденных тканей.

Металлопротеиды - Ре- и Си-содержащие белки, поддерживающие активность фагоцитарной системы, и вместе с тем обеспечивающие антиоксидантную защиту неповрежденных тканей организма в очаге воспаления от активных метаболитов кислорода.

Факторы специфического иммунитета представлены содержащимися в
носовом секрете иммуноглобулинами А, М, О, Е.

IgА играет ведущую роль в обеспечении местного иммунитета носовой
полости: препятствует адгезии бактериальных клеток к эпителию слизистой
оболочки, потенцирует активность лизоцима, комплемента, активирует фагоцитирующие клетки.

Ig0 участвует в опсонизации микробов, нейтрализации бактериальных
токсинов.

IgМ участвует в нейтрализации токсинов, процессах агглютинации, опсонизации, препятствует адгезии бактерий на слизистой.

IgЕ продуцируется тучными клетками слизистых, участвует в активации
комплемента. Физиологическая роль IgЕ изучена недостаточно. Его содержание в слизистых оболочках человека велико на стадии внутриутробного развития. Повышенный уровень IgЕ после рождения рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию аллергических реакций.

В формировании основной пластинки слизистой оболочки носа более
трети всех клеток составляют лимфоциты. При взаимодействии с антигеном
происходит трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, которые продуцируют специфические для данного антигена антитела, главным
образом - IgА, поступающие на поверхность слизистой носовой полости.

Рефлекторные влияния со слизистой оболочки носа участвуют в реализации защитных функций. Наиболее высокой чувствительностью отличаются рефлексогенные зоны носовой полости - область преддверия носа, верхних носовых ходов и дорсальная поверхность нижних носовых раковин. Раздражение рецепторов носовой полости происходит вследствие давления воздушных потоков, воздействия содержащихся в них пылевых частиц, химических веществ, а также температуры вдыхаемого воздуха. В ответ на раздражение окончаний тройничного нерва усиливается слезотечение. Попадание слезной жидкости в нос играет важную роль в удалении ирританта со слизистой носа. Стимуляция рецепторов носовой перегородки, нижней и средней носовых раковин ведет к возникновению чихательного рефлекса, сопровождающегося сокращением бронхиальной мускулатуры, повышением внутригрудного давления, высокой линейной скоростью воздушного потока в заключительной фазе чихания. Активную роль в реализации чихательного рефлекса играет обоняние.

Рефлексы из носовой полости, воздействуя на дыхательный центр, участвуют в регуляции дыхания. Раздражение рецепторов блуждающего нерва сопровождается учащением и уменьшением глубины дыхания, а тройничного и обонятельного - замедлением и углублением дыхания. Обонятельная стимуляция тройничного нерва может сопровождаться задержкой дыхания, а воздействие резкого запаха способно вызвать остановку дыхания. Рецепторы носовой полости взаимодействуют с сенсорными системами нижележащих дыхательных путей. Например, раздражение слизистой оболочки носовой полости содержащимися в воздухе частицами пыли сопровождается увеличением трахеобронхиального сопротивления (ринобронхиальный рефлекс). При этом возбуждение передается по волокнам сенсорной порции тройничного нерва к ядру V пары в стволе мозга, затем и в составе волокон блуждающего нерва к переднему и заднему легочному сплетению. Существует еще ольфакто-бронхиальный рефлекс - в этом случае изменение бронхиального сопротивления возникает в ответ на обонятельную стимуляцию. Влияние раздражения нервных окончаний полости носа на ритм сердечных сокращений реализуется в виде рино-кардиального рефлекса через Видиев и тройничный нервы, верхнее слюноотделительное ядро с переключением его на дорсальное ядро блуждающего нерва и последующим воздействием на сердце. Раздражение рецепторов слизистой полости носа оказывает регулирующее влияние на ликвородинамику в полости черепа.

Вследствие перечисленных причин взаимодействия воздушных потоков
с рецепторами слизистой носа и возникающие при этом субъективные ощущения оказывают существенное влияние на качество жизни.

Кондиционирование воздуха. Кондиционирование воздуха подразумевает его согревание и увлажнение. Согревание обеспечивается изменением просвета носовых ходов в зависимости от температуры вдыхаемого воздуха и за счет смешивания поступающего воздуха с воздухом, находящимся в околоносовых полостях. Увеличение объема носовых раковин (и соответственно - сужение просвета носовых ходов) происходит рефлекторно при раздражении холодным воздухом окончаний тройничного нерва. Смешивание вдыхаемого воздуха и воздуха пазух носа происходит благодаря носовому клапану, так как во время вдоха в полости носа образуется отрицательное давление, что вызывает перемещение согретого воздуха из пазух в полость носа. Экспериментально показано, что при физиологичном носовом дыхании при 1° вдыхаемого воздуха -12° в полости носоглотки температура повышается до +25°. Увлажнение вдыхаемого воздуха происходит при испарении влаги с поверхности
слизистой оболочки. При физиологичном носовом дыхании в течение суток со слизистой оболочки полости носа испаряется около 400 мл воды. При повышении температуры воздуха испарение происходит более интенсивно. При нормальном носовом дыхании относительная влажность воздуха, поступающего через полость носа в трахею, составляет 95 %.

Обоняние. Человек и приматы относятся к микросматикам в силу относительно слабого развития органа обоняния в отличие от большинства животных (макросматиков). Тем не менее, обоняние у человека играет важную роль в реализации пищевой, половой, охранительной, ориентировочной функций. Обонятельная функция у человека включает два взаимодополняющих компонента: восприятие и дифференциацию запахов. Диапазон пороговых концентраций пахучих веществ воздухе, воспринимаемых человеком, очень велик: от 1СГ13 до 1(Г3 моль/л. Имеется заметный индивидуальный разброс в чувствительности людей к запахам и в их гедонической оценке. Центральные обонятельные образования тесно связаны со стволом мозга, что объясняет известное влияние запахов на эмоциональное состояние человека, его работоспособность. Приятные запахи повышают температуру кожи, снижают артериальное давление, урежают частоту сердечных сокращений, понижают внутричерепное давление. Неприятные запахи оказывают противоположное действие. Человек способен воспринимать более 10 000 запахов, каждый из которых может возбудить или погасить аппетит, изменить работоспособность. Ассоциация запаха цветов, духов и пр. с информацией, находящейся в подсознании, может оказывать явное эротическое влияние. Нарушение обоняния становится серьезной проблемой для одиноких людей, так как теряется способность определять качество пищевых продуктов по запаху, присутствие в помещении запахов гари или газа. Вкусовая роль обоняния связана с попаданием пахучих элементов пищи через носоглотку в полость носа.Вкусовая и обонятельная рецепция близки по физиологической функции, ведущим является обонятельный рефлекс «на расстоянии», а контактный вкусовой рефлекс - контролирующий.

Каждый человек обладает индивидуальным запахом. Хорошо известно, что индивидуальный запах человека безошибочно узнается тренированными собаками. Обоняние человека также способно (но в меньшей степени) различать людей по индивидуальному запаху, в частности, позволяет узнавать по запаху генетически близких родственников. Индивидуальные запаховые коды человека и животных пока не расшифрованы, возможно, что компонентами запахового кода являются изомеры высших жирных кислот, обладающие большой молекулярной массой и низкой летучестью. Наблюдения над механизмом сексуального предпочтения у человека указывают на возможную роль индивидуального запаха мужчины в выборе женщиной супруга или полового партнера. Опросы показывают, что для женщины запах партнера имеет большее значение, чем для мужчины. Женщины предпочитают запахи мужчин, которые непохожи на них по своим генам гистосовместимости, однако эта особенность инвертируется, если женщина принимает гормональные контрацептивы.

Дополнительная обонятельная система. Значимую роль в регуляции
деятельности репродуктивной системы и полового поведения играет дополнительный орган обоняния - вомеро-назальный орган (Якобсонов орган). У животных он описан в 1811 г. Людвигом Якобсоном (Дания).

В вомеро-назальную систему входит: 1) вомеро-назальный орган (Якобсонов орган); 2) вомеро-назальный нерв; 3) лимбическая система головного мозга. У человека Якобсонов орган парный, располагается в передней трети перегородки носа, на границе хрящевой и костной ее частей, на 1 -2 см дорсальной коллюмеллы и на 1 мм выше дна полости носа. Открывается Якобсонов орган в полость носа овальной и округлой ямкой, локализующейся 1 -2 см кзади от заднего края ноздри. Имеется большое количество анатомических вариантов строения, расположения и размеров устья Якобсонова органа. Устье ведет в короткий канал, проходящий медиально в слизистой оболочке полости носа, прободает собственную пластинку слизистой и идет выше перихондрия. Клетки эпителия Якобсонова органа, в отличие от реснитчатого эпителия дыхательных путей, не имеют ресничек, истинные бокаловидные клетки отсутствуют. Эпителий Якобсонова органа обладает качествами, характерными для нервных и нейроэндокринных клеток.

II. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ
ПАЗУХ НОСА

Прежде чем начать изложение учебного материала, необходимо остановиться на понимании термина «клиническая анатомия». На предшествующих курсах вы познакомились с такими дисциплинами, как нормальная, патологическая, топографическая анатомия. В область интересов клинической анатомии входит анатомическое обоснование возникновения того или иного симптома заболевания, топографическое обоснование возникающих осложнений, прогностических признаков. Успешное освоение клинической анатомии невозможно без твердых знаний нормальной и топографической анатомии в сочетании со знанием типовых патологических процессов, патофизиологических механизмов развития заболеваний. Клиническая анатомия как никакой другой раздел медицины способствует развитию клинического мышления.

Нос. Выделяют наружный нос и полость носа. Пирамида наружного носа является основным украшением архитектурного ансамбля лица, недаром
наибольшее количество пластических операций на лице связано с коррекцией формы наружного носа. Пирамида носа имеет корень, отделенный ото лба выемкой - переносьем, также выделяют спинку носа, боковые скаты спинки носа, крылья носа, передние носовые отверстия или ноздри. Скелет наружного носа имеет костную и хрящевую основу: костные стенки пирамиды носа представлены лобным отростком верхней челюсти, носовым отростком лобной кости, носовой костью. Все костные образования - парные. Хрящевая основа представлена большим и малым хрящами крыльев, боковым хрящом. Эти образования также парные. Помимо больших хрящей в формировании формы наружного носа участвуют мелкие скопления хрящевой ткани. Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазничную вены, что в ряде случаев способствует при нагноительных процессах наружного носа распространению инфекции в синусы твердой мозговой оболочки, в частности - в пещеристый синус. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы. Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную - I и II ветвь тройничного нерва.

Анатомия полости носа более сложная. Полость носа располагается между передней черепной ямкой сверху, глазницами - латерально и полостью
рта - снизу. Спереди полость носа открывается во внешнюю среду посредством ноздрей, сзади - сообщается с носоглоткой через хоаны (задние носовые отверстия). Наличие общих стенок с полостью черепа, орбитами, а также многочисленные анастомозы между сосудами бассейнов наружной и внутренней сонной артерий обусловливают опасность развития внутричерепных и орбитальных осложнений при воспалительных заболеваниях полости носа. В генезе внутриорбитальных осложнений наиболее типичный путь проникновения инфекции - контактный, так как общая стенка глазницы и полости носа - бумажная пластинка решетчатой кости - чрезвычайно тонка. Распространение инфекции в синусы твердой мозговой оболочки осуществляется преимущественно гематогенным путем через глазную вену.

Выделяют преддверие полости носа и непосредственно полость носа. Преддверие полости носа ограничено снаружи свободным краем ноздрей, медиально-подвижной частью носовой перегородки, изнутри - внутренней поверхностью крыльев носа. Выстлано преддверие полости носа кожей, такой же как на лице. Кожа содержит волосы, сальные и потовые железы, что обусловливает возможность образования фурункулов преддверия носа. Анатомическую область, включающую в себя угол между носовой перегородкой и нижним краем верхнего латерального хряща, передний конец нижней носовой раковины и мягкие ткани преддверия носа, называют носовым клапаном. В норме угол носового клапана равен 10-15°. Носовой клапан играет ключевую роль в регуляции объема, скорости и характера воздушного потока в носовой полости.

Полость носа имеет четыре стенки. Верхняя стенка (крыша) в передних
отделах образована носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти и частично перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. В средних отделах крышу полости носа образует продырявленная пластинка решетчатой кости, в задних - клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи). Пластинка решетчатой кости пронизана 25-30 отверстиями, через которые идут ветви переднего решетчатого нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию и соединяющая полость носа и переднюю черепную ямку. Нижняя стенка полости носа (дно) образована небным отростком верхней челюсти в передних отделах и горизонтальной пластинкой небной кости в задних отделах. У переднего конца дна полости носа имеется канал носонебного нерва и носонебной артерии, идущий в ротовую полость. Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является носовая перегородка. Передний отдел перегородки носа представлен четырехугольным хрящом, верхний край которого образует передний отдел спинки носа. В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальной ножке большого хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть. В заднем отделе к хрящу носовой перегородки примыкает костная часть перегородки носа, представленная носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Задний край сошника ограничивает хоаны медиально. В местах соприкосновения хрящевого и костного отделов нередко наблюдаются избыточные образования хрящевой или костной ткани, что обусловлено неравномерным ростом хрящевого и костного скелета. Четырехугольный хрящ перегородки нередко искривлен, чему способствуют разные темпы роста хряща перегородки и костных стенок полости носа. Искривлению носовой перегородки также способствуют травмы носа, рахит, некоторые эндокринные заболевания. Если искривление носовой перегородки не вызывает нарушения носового дыхания и связанных с этим заболеваний, такое состояние носовой перегородки не является патологией и лечения не требует. Если носовое дыхание затруднено вследствие деформации носовой перегородки, то «искривление носовой перегородки» - это диагноз, и возможным лечением является только операция: удаление искривленных участков. Кровоснабжение слизистой перегородки носа богатое, сосуды имеют многочисленные анастомозы. В передней трети перегородки носа располагается зона Киссельбаха - сплетение мелких артериол, капилляров и венул. Поскольку слизистая, покрывающая это сосудистое сплетение, нередко тонка, а близкое расположение к преддверию носа не исключает возможность травмы, из сосудов зоны Киссельбаха часто возникают носовые кровотечения. Передняя решетчатая артерия входит в полость носа через продырявленную пластинку, задняя решетчатая артерия - через заднее решетчатое отверстие. Задние отделы носовой перегородки кровоснабжает перегородочная ветвь крылонебной артерии. Отток крови осуществляется по одноименным венам.

Латеральная стенка полости носа устроена наиболее сложно
(см. рис. 2 Приложения). Костный скелет боковой стенки полости носа составляют: носовая кость, верхняя челюсть, слезная кость, решетчатая
кость, нижняя носовая раковина, вертикальная пластинка небной кости и
крыловидный отросток клиновидной кости. На латеральной стенке имеются
три продольных выступа - носовые раковины. Верхняя и средняя носовые
раковины представляют собой выросты решетчатой кости, нижняя носовая
раковина - самостоятельную кость. Под каждой носовой раковиной располагается одноименный носовой ход. В стенке нижнего носового хода, примерно в 1 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины, располагается отверстие носослезного канала. При развитии отека слизистой нижней носовой раковины и нижнего носового хода отверстие носослезного канала блокируется и возникает слезотечение, например, часто можно наблюдать слезотечение при остром насморке. Латеральная стенка среднего носового хода представлена не только костными структурами, но и дупликатурой слизистой оболочки в местах выводных отверстий придаточных пазух носа, которая носит название «фонтанелла» (или родничок). Если приподнять среднюю носовую раковину, под ней откроется полулунная расщелина. Вход в нее спереди и снизу ограничен крючковидным отростком, сзади и снизу - костным пузырьком решетчатой кости. Кпереди от крючковидного отростка и места прикрепления средней носовой раковины на латеральной стенке имеется еще один выступ. Здесь расположена полость, открывающаяся в воронку, медиальной стенкой орбиты (бумажной пластинкой) и медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. В воронку открываются естественные соустья лобной и верхнечелюстной пазух. На протяжении среднего носового хода открываются передние и средние клетки решетчатой пазухи. В верхний носовой ход открываются задние ячейки решетчатой кости. Наиболее наглядно сообщение околоносовых пазух с полостью носа.

Анатомическую область, объединяющую передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, полулунную щель, решетчатую буллу, называют остио-меатальным комплексом. Это наиболее узкое место среднего носового хода. Ширина его не превышает нескольких миллиметров.

Согласно современной концепции, разработанной- в конце 60-х годов
профессором В. Мессерклингером (Австрия), в основе большинства заболеваний околоносовых пазух лежат нарушения вентиляции и дренажа области остиомеатального комплекса.

Часть полости носа, расположенная ниже уровня нижнего края средних носовых раковин, называется дыхательной областью, а пространство выше уровня нижнего края средних носовых раковин - обонятельной областью. Для респираторного отдела слизистой оболочки характерна большая толщина слизистой оболочки. Эпителий дыхательной области - многорядный мерцательный цилиндрический. В подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых венозных сплетений - варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах нижней и средней носовой раковин. Пещеристые венозные сплетения обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. В обонятельной области кроме специфического обонятельного эпителия имеются опорные цилиндрические клетки и железы, вырабатывающие жидкий секрет.

Таким образом, схематически носовую полость можно представить в виде системы чередующихся каналов с подвижными и ригидными стенками и
системой чередующихся сужений и расширений. Перечисленные особенности анатомического строения оказывают существенное влияние на аэродинамику в носовой полости и играют исключительно важную роль в реализации одной из важнейших функций носа - дыхательной.

Анатомические особенности полости носа новорожденных. При рождении ребенок приспособлен только к носовому дыханию. Полная обтурация носовых ходов у новорожденных детей несовместима с жизнью, поэтому анатомическая структура носовой полости новорожденных имеет особенности, предотвращающие полную обструкцию носовых ходов при насморке, срыгивании, аллергических реакциях и т. д. Пропорции тела человека при рождении значительно отличаются от всех других возрастных периодов жизни именно большим размером краниального отдела. По этим причинам сравнивать полость носа новорожденного с полостью носа взрослого человека нельзя. У новорожденных в носовой полости преобладает поперечный размер. Хоаны новорожденного в поперечном сечении напоминают «лежащие овалы», тогда как у взрослых людей хоаны выглядят как «стоящие овалы». Нижний носовой ход отсутствует, носовая раковина лежит на дне полости носа. Верхняя носовая раковина еще не развита. Средняя носовая раковина короткая, ее передний конец дальше отстоит от передних носовых отверстий, чем конец нижней носовой раковины. При таком внутреннем строении полости носа общий и средний носовые ходы широкие. Слизистая оболочка носа грудных детей склонна к развитию отека, однако и в этом случае носовое дыхание полностью не блокируется.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной и
внутренней сонных артерий. Из наружной сонной артерии берет свое начало
основнонебная артерия. Она входит в полость носа через основнонебное отверстие и обеспечивает кровоснабжение задних и нижних отделов полости носа. Это основной сосуд, питающий полость носа. Из внутренней сонной артерии берет начало глазничная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатой артерии. Эти
артерии обеспечивают питание верхних отделов полости носа. Также в кровоснабжении полости носа участвуют ветви лицевой и носо-небной артерий. Лимфатические сосуды образуют две сети: поверхностную и глубокую. Лимфатические сосуды дыхательной и обонятельной областей, несмотря на относительную разобщенность, имеют анастомозы, и лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: от передних отделов полости носа - в подчелюстные, от задних отделов - в глубокие шейные.

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивает первая и вторая
ветвь тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется I ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв - ветвь носоресничного нерва). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки полости носа. Его наружная носовая ветвь выходит на спинку носа между носовой костью и верхним латеральным хрящом, иннервируя кожу наружного носа. Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие. Вдоль перегородки носа в направлении сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв. В переднем отделе он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных отростков и небного нерва. Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва. Парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел за счет нерва крыловидного канала. Этот нерв образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.

Придаточные пазухи носа. К околоносовым пазухам носа относят воздушные полости, окружающие полость носа и сообщающиеся с ней с помощью отверстий (выводных протоков). Различают верхнечелюстную, лобную, решетчатую, клиновидную пазухи. Все околоносовые пазухи парные. Размеры придаточных пазух носа (ППН) у разных людей неодинаковые, но считается, что наибольший объем имеет верхнечелюстная пазуха (от 5 до 30 см3).

Верхнечелюстная пазуха располагается в теле верхней челюсти. По форме она напоминает неправильную четырехгранную пирамиду, основание которой обращено к полости носа. Переднюю стенку верхнечелюстной пазухи образует лицевая стенка тела верхней челюсти. В ней имеется углубление - «собачья ямка», где кость наиболее истончена. В этом месте проводят вскрытие верхнечелюстной пазухи. Верхняя стенка - глазничная, граничит с орбитой. Эта стенка наиболее тонкая, нередко в ней имеются дигисценции. В этой стенке проходит c.supraorbitalis, в котором располагается одноименный нерв и сосуды. В медиальных отделах верхняя стенка пазухи примыкает к слезной косточке и образует верхнее отверстие носослезного канала. Дно пазухи - альвеолярный отросток верхней челюсти. В ряде случаев корни зубов (3-6) выстоят в просвет пазухи, что обеспечивает ряд особенностей течения воспалительного процесса: возможно развитие одонтогенного воспаления гайморовой пазухи, при пломбировании зубных каналов возможно проникновение пломбировочного материала в просвет пазухи, после экстракции зуба имеются предпосылки формирования свища между гайморовой пазухой и лункой зуба. Верхушка пирамиды направлена к верхнечелюстному бугру и граничит с крылонебной ямкой. Медиальная стенка пазухи (основание пирамиды) - латеральная стенка полости носа. В нижнем отделе эта стенка наиболее толстая, постепенно истончается по направлению к месту прикрепления нижней носовой раковины, а в области среднего носового хода имеет дигисценции, прикрытые дупликатурой слизистой оболочки. По отношению к пазухе ее выводное отверстие находится на медиальной стенке практически у верхнего края, в связи с чем при экссудативном воспалительном процессе отток отделяемого из пазухи затруднен. Отток улучшается при перемене положения головы, когда выводное отверстие пазухи переводится в нижнее положение. С этим связана особенность болевого синдрома при гнойном воспалении гайморовой пазухи: усиление головной боли в вечерние часы, улучшение состояния в утренние часы.

В ряде случаев в среднем носовом ходе имеется дополнительное выводное отверстие пазухи. Наличие дополнительного соустья нарушает нормальный отток образующейся в пазухе слизи, что способствует развитию хронического воспаления, образованию <