Методы получения информации о сердечной деятельности плода

Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах.

Выслушивание сердцебиения плода применятся с XIX века [Mayer, 1818; Kargarades, 1822], вначале с помощью обычного стетоскопа, а в последую­щем - специального акушерского стетоскопа с широким раструбом. Однако недостаточная информативность аускультации побудила к разработке и изысканию более точных и объективных методов оценки сердечной деятель­ности плода.

4.3.1.1. Фоно- и электрокардиография

Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое и фонокардиографическое ис­следования. Этому во многом способствовали работы отечественных и за­рубежных ученых (Л.И.Шванг, А.Б.Кречетов, И.В.Ильин, Л.С.Персианинов,

Г.М.Савельева, Т.В.Червакова, К.В.Чачава, М.Ноп, О.Hess, S.Larks, C.Sureau и др.). Выделяют непрямую и прямую электрокардиографию плода.

Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек­трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек­сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери.

ЭКГ плода можно регистрировать с 11 -12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочко­вого комплекса QRS и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокра­щений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового ком­плекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в минуту, а зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, а воль­таж 9-65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле­бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты­вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра­щения (АС), механической систолы (St), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17-0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15-0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа­столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

Однако, несмотря на высокую информативность, метод плодовой электрокардиографии и фонокардиографии является трудоемким, а ана­лиз полученных данных требует длительного времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотоко-графия.

Методы получения информации о сердечной деятельности плода - №1 - открытая онлайн библиотека

Рис. 4.27.Общий вид кардиомонитора.

4.3.1.2. Кардиотокография

Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы осна­щены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно со­кратительную деятельность матки идвижения плода (рис. 4.27). Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как приме­нение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистр­ации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 4.28). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся не­изменной 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и деце-лерации. Нормальный базальный ритм составляет 120-160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин - как тахи­кардию.

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари­абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сер­дечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последую­щих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту - по количеству осцилляции за 1 мин.


    1ЯП                      
                           
                      Ai 1
                  111 f к. Pktii. ML
    Ю           M J    
                  IJUiVf    
1 ■ J   II           rP ULJll 1 . / у Чы iiJ i
    LJhj   4UA.         F К IT Ш Л Ml A ' 1 Ш л |ЛЛт и
    IrT ir '       1ЯПТГ I1 II l'i"> Л I1 Jll' 11 «HlJL " вы ПЧГ ("unlfT i
г   r   T   г   UU 1 1 TVV ч
      1 1 I     ИI Г T 1
        1 1   1 1 1 I'l ■   II' '
        г     20----- 1---- 170 -L-  
1                
                               
    ft                    
                         
                         
                         
                         
                         
1--- о---- 1   1---- о----           ----- 0------   1--- о--- 1    

Рис. 4.28. Кардиотокограмма при неосложненной беременности.

В клинической практике наибольшее распространение получила сле­дующая классификация типов вариабельности базального ритма:

- немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, -
0,5 уд/мин;

- слегка ундулирующий - 5-10 уд/мин;

- ундулирующий - 10-15 уд/мин;

- сальтаторный - 25-30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7-12 осцилляции в минуту).

Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состоя­ния плода в антенатальном периоде (с 28-30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охар­актеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность - покой. Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин.

Существуют различные методы визуальной интерпретации КТГ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной Международной ассоциацией аку­шеров-гинекологов в 1985 г.

В антенатальном периоде КТГ следует классифицировать как нормаль­ные, пограничные и патологические.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

- базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

- амплитуда вариабельности базального ритма - 5-25 уд/мин;

- децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие
и очень короткие децелерации;

- регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Если такой тип КТГ обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать.

Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности [Савельева Г.М., 1984]

Параметр ЧСС, уд/мин 0 баллов 1 балл 2 балла
Базальная ЧСС <100 100-120 120-160
  >180 160-180  
Вариабельность ЧСС:      
частота осцилляции <3 3-6 >6
в 1 мин      
амплитуда осцил- 5 или синусои- 5-9 или >25 10-25
ляции в 1 мин дальная    
Изменения ЧСС:      
акцелерации Отсутствуют Периодические Спорадические
децелерации Поздние длитель- Поздние кратко- Отсутствуют или
  ные или вариа- временные или ранние
  бельные вариабельные  

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедея­тельности, 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода во время беремен­ности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления - нестрессовый тест (НСТ) или стрессовый тест (СТ) на функ­циональные пробы: введение матери окситоцина или атропина, непродол­жительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка матери, стимуляция сосков, акустическая стимуляция.

Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.

Нестрессовый тест (НСТ). Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. НСТ является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 ударов в минуту и продолжительностью не менее 15 с, ассоциирующиеся с движениями плода (рис. 4.29). НСТ является ареактивным при наличии менее 2 учащений сердцебиения плода менее чем на 15 ударов в минуту, продолжительностью менее 15 с, ассоциирующихся с движениями плода в течение 40-минутного интервала времени.

Окситоциновый тест. Позднее этот тест стал называться контрактиль-ным стрессовым тестом. Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для прове­дения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсатор­ных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.

Методы получения информации о сердечной деятельности плода - №2 - открытая онлайн библиотека

Рис. 4.29. Положительный нестрессовый тест. Стрелками показаны движения плода.

Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология при­крепления плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности и наличие рубца на матке.

Проба со стимуляцией сосков является более безопасным, простым и экономичным контрактильным тестом. Метод заключается в раздражении одного соска (через одежду) в течение 2 мин или до появления сокращений матки. Если в ответ на раздражение соска не возникает 3 сокращений матки за 10-минутный интервал, проводится повторная стимуляция.

Звуковая стимуляция плода. Тест разработан на основании наблюдений за изменениями сердцебиения плода в ответ на различные стимулы, включая звук. Наиболее часто используется электронная искусственная "гортань" для генерации звуковых сигналов со средним уровнем давления 82 дБ. Стиму­лирование производится через переднюю брюшную стенку матери около 3 с. Нормальной реакцией считается учащение сердцебиения плода на 15 ударов в минуту, длящееся не менее 1.5 с, не менее 2 раз в течение 10-минутного промежутка времени. В отсутствие заметного учащения серд­цебиения после первого звукового воздействия производят повторные пробы с интервалом 1 мин (не более 3 стимуляций).

Атропиновый тест. Возникновение и характер реакции плода на введе­ние беременной атропина зависят от скорости проникновения препарата через плаценту, что связано с функциональным ее состоянием. Для прове­дения пробы 1,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 0,5 % раствора натрия хлорида вводят беременной внутривен­но. До введения атропина запись частоты сердечных сокращений (ЧСС) производят в течение 15-20 мин, после введения - до возвращения ЧСС к исходному уровню. Физиологическая реакция сердечной деятельности плода под влиянием атропина проявляется в увеличении ЧСС на 25-35 в минуту и более, которое наступает через 4-10 мин и продолжается до 70 мин. Наряду с этим происходит снижение амплитуды мгновенных осцилляции и уменьшение или полное исчезновение акцелераций и децелераций, возни­кающих при маточных сокращениях.

Механизм действия атропина заключается в блокаде рецепторов пара­симпатической части вегетативной нервной системы и повышении актив­ности симпатико-адреналовой системы, следствием чего является тахикар­дия. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

Физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. При нормально протекающей беременности задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе - учащение ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений ЧСС плода.

При определении состояния плода в родах преимущест­венно оценивают следующие параметры кард иото ко граммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятель­ность матки.

В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют 4 типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежения, продолжительность урежения и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиений совпадает с началом схватки), поздние (через 30-60 с после начала маточного сокращения) и урежения вне схватки (через 60 с и более).

Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже споради­чески, продолжается 20-30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Dip I (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно­сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схват­кой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и ин­тенсивности схватки. Dip I одинаково часто встречается при физиологичес­ких и осложненных родах.

Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает - до 30-60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16-45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелераций, тяжесть патологического процесса отражает время восстанов­ления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные деце­лераций.

Dip III носит название вариабельной децелераций. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеб­лется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность - 30-80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 в минуту и тяжелые - более 80 в минуту.

Для практической оценки состояния плода во время родов наиболее удобна оценка его состояния по схеме, предложенной Г.М.Савельевой (1981) (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Шкала для оценки сердечной деятельности плода в родах [Саве­льева Г.М., 1981]

Пе- Параметры Норма Начальные признаки Выраженные
риод сердечной   гипоксии признаки гипоксии
ро- деятельности      
дов        
  Базальная час- 125-160 в минуту а. Брадикардия до Брадикардия ниже
  тота сердеч-   100 в минуту 100 в минуту
  ных сокраще-   б. Тахикардия не  
  ний (БЧСС)   более 180 в ми-  
      нуту  
  Мгновенные 2,0-10 в минуту Периодическая мо- Стойкая монотон-
  колебания   нотонность 0-2,4 ность 0-2 в минуту
частоты сер-   в минуту  
  дечных сокра-      
  щений      
  (МКЧСС)      
  Реакция на а. Отсутствует Кратковременные Длительные позд-
  схватку б. Увеличение амп- поздние урежения ние урежения
    литуды МКЧСС (20-30 с) (31-50 с)
    в. Ранние урежения    
  Базальная 110-170 в минуту Брадикардия 90- а. Брадикардия ни-
  частота   110 в минуту же 100 в минуту
  сердечных     с прогрессирую-
  сокращений     щим падением
  (БЧСС)     частоты
        б. Тахикардия более
        180 в минуту
  Мгновенные 2,0-8 в минуту Периодическая мо- а. Стойкая моно-
  колебания   нотонность 0-2,4 тонность 0-2,0
  частоты сер-   в минуту в минуту
  дечных сок-     б. Выраженная
II ращений     аритмия 20-30
  (МКЧСС)     в минуту
  Реакция на а. Ранние урежения а. Поздние уреже- а. Длительные
  потугу до 80 в минуту ния до 60 в мину поздние уреже-
    б. W-образные ва- ту ния до 50 в ми-
    риабельные уре- б. W-образные ва- нуту
    жения до 75-85 риабельные уре- б. Длительные
    в минуту жения до 60 в W-образные ва-
    в. Кратковременное минуту риабельные уре-
    учащение до 180   жения до 40 в
    в минуту   минуту

При использовании кардиотокографии во время родов необходим мо-ниторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем про­тяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщатель­ном сопоставлении данных кардиотокографии с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода