Парциальная несформированность высших психических функций. Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированность высших психических функций»

Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированность высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой, описан­ной в предыдущем разделе.

С самого начала следует признать, что многие психологи и психиатры широко используют термин «парциальность» для характеристики неравномерности развития тех или иных сторон психической деятельности. Наиболее обстоятельно эти вопросы изложены в работе Д.Н. Исаева [11].

В своей трактовке этого понятия мы вслед за многими исследователями подчеркиваем мозаичность, «парциальность» незрелости отдельных сто­рон психического развития ребенка. Наиболее принципиальное, основное отличие детей данной подгруппы от детей с различными типами задержанного развития заключается в том, что в данном случае ни в коей мере нельзя говорить лишь о задержке развития. Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идетпринципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития. Расходясь еще в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте. Эти дети «не догоняют» своих сверстников ни к 9-11 годам, ни даже позднее. В дальнейшем признаки несформированности когнитивного звена ВПФ «маскируются» особенностями эмоционально-личностного развития, которые и квалифицируются позже как иные варианты дизонтогенеза (например, различные виды дисгармоний или, в наиболее тяжелых случаях - как тотальное недоразвитие).

Направление развития этой группы детей характеризуется не только количественно отличными от истинной задержки показателями, что отме­чается некоторыми исследователями, работающими исключительно в обла­сти феноменологической оценки, но и качественно иной структурой особен­ностей составляющих психической деятельности ребенка. Развитие этой категории детей проходит в большинстве случаев, не сходясь и не пересе­каясь с «генеральной линией развития».

Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности. Иногда даже в ситуации массированного коррекционного воздействия с привлечением самых разнообразных специалистов, медикаментозной поддержки можно го­ворить, как правило, всего лишь о некоторой компенсации в развитии высших психических функций, «приближении» развития ребенка к «социально-психологическому нормативу». Поэтому, с нашей точки зрения, этот вариант отклоняющегося развитияне может быть отнесен к «задержанному разви­тию», поскольку не отвечает основным критериям понятия «временная тем­повая задержка психического развития».

Одним из основных важных диагностических выводов при таком под­ходе является необходимость с помощью опроса родителей (сбор психологи­ческого анамнеза), наблюдения за ребенком и соответствующих диагности­ческих процедур определить, на каком возрастном этапе вероятнее всего произошел «сбой» программы развития. Это является одной из отправных точек, определяющих построение адекватных коррекционных программ в соответствии с принципом замещающего развития (замещающего онтогене­за - по А.В. Семенович).

В свою очередь, подгруппа «парциальная несформированность ВПФ» может быть разделена на следующие типы:

- с преимущественной несформированностью регуляторного компо­нента;

- с преимущественной несформированностью вербального и вербально-логического компонента;

- с несформированностью смешанного типа.

Как с диагностических, так и с коррекционных позиций подобное «раз­ведение» отражает специфику проблем детей и определяет приоритетное направление того или иного вида психологической коррекционной работы и участия других специалистов в помощи ребенку.

Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью в поведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью, чем вялос­тью. При этом физические параметры развития в целом соответствуют воз­расту. Помимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игру, следует отметить, что порой поведение ребенка становится неуправ­ляемым, не регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые ин­тересы, хотя и в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

Отличительной чертой развития познавательной сферы является несформированность именно произвольности ВПФ: не столько элементарных (восприятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование и контроль), то есть собственно регуляторных процессов. При достаточной внеш­ней организации деятельности и ее жестком контроле дети способны к выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту. В случаях же «вялости» психических проявлений отмечается общая потеря интереса и необходимость создания яркой игровой мотивации для достижения положительных результатов деятельности. Эти особенности должны учитываться не только в развивающей или коррекционной работе, но и при проведении диагностического исследования.

Как и для некоторых других выделяемых типов отклоняющегося раз­вития, наличие знаков атипичного развития (специфичности формирования как корково-подкорковых процессов, так и индивидуального профиля функ­циональной ассиметрии) является отягощающим фактором, часто определя­ющим не только прогноз дальнейшего развития ребенка, но и последователь­ность включения и специфику различных коррекционных мероприятий.

Общая структура (профиль) и пропорции несформированности отдель­ных базовых составляющих неравномерен, среди последних следует отметить в первую очередь несформированность произвольной регуляции психической активности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жестко заданной последовательности двигательных актов), а часто и с про­извольной регуляции силы мышечного тонуса (см. раздел 1.3.1).

Формирование пространственных представлений страдает преимуще­ственно на уровне вербальных представлений, что влечет за собой в том числе и трудности понимания отдельных пространственных, пространствен­но-временных и квазипространственных речевых конструкций.

Что касается уровневой аффективной организации как одной из базо­вых составляющих, при данном типе дизонтогенеза наблюдается, как пра­вило, искажение пропорций базальной системы за счет 3-го уровня аффек­тивной организации (чаще по типу гиперфункции уровня, реже наблюдается гипофункция). Следует подчеркнуть, что эта диспропорциязначительноменее выражена, чем в случае тотального недоразвития.

Развивающая и коррекционная работа с этой категорией детей в первую очередь должна быть направлена на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля. Причем, работа должна проводиться с привлечением вначале двигательных, а позднее (если позволяет время) или параллельно (в зависимости от возраста ребенка) ког­нитивных методов, основанных на нейропсихологическом подходе. «Про­граммирующей» в некоторых случаях может оказаться и сама среда (в том случае, если она специально структурируется), которая и создает возмож­ность для постоянного внешнего контроля.

Предполагается, что ребенку необходимо наблюдение невролога, а в резко выраженных случаях - и детского психиатра, отслеживание динами­ки развития нейропсихологом (с обязательным предварительным анализом особенностей корково-подкорковых взаимодействий, характера латерализации). Логопедическую коррекционную работу на начальных этапах помощи ребенку можно считать нецелесообразной как в силу крайне низкой ее ре­зультативности вследствие выраженной регуляторной незрелости, так и вследствие специфических особенностей функциональной организации моз­говой деятельности. Именно последним фактором объясняется также и не­обходимость чрезвычайно осторожного подхода к назначению лекарственных препаратов.

Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфичес­кая коррекционная работа под наблюдением врача. В запущенных случаях или когда работа начинается после 8-9 лет, возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (дисгармоничное развитие экстра-пунитивного типа). В этих случаях большое значение имеет представленность и выраженность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как атипичность развития, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только массив­ная психотерапия без медикаментозной поддержки и т.п.).

Основными диагнозами являются: «органический инфантилизм», «синдром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперкинетические расстройства» - (F90) (МКБ-10). Могут также наблюдаться такие специфические формы речевых нарушений, как повышение темпа речи - «тахилалия» (по МКБ-10 «речь взахлеб» - F98.6).

Ведущим специалистом для данного типа отклоняющегося развития следует считать психолога со знанием нейропсихологии или с нейропсихологической специализацией. При выраженных неврологических нарушениях ведущим специалистом может быть врач-невролог или психиатр.

Категория детей с парциальной несформированностью ВПФ преимущественно вербального и вербалъно-логического компонента является наиболее представленной в работе психолога образования. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребенка в дошкольных или школьных образовательных учреждениях или дома, а трудности овладения соответствующим программным материалом.Чаще всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание так называемой «задержкой речевого развития» и с большой долей вероятнос­ти попадают под наблюдение логопеда или направляются в специализиро­ванные логопедические сады (группы). Однако у определенной части детей речевое недоразвитие остается некомпенсированным.

Дети, как правило, имеют невысокую речевую активность, сопровож­дающуюся и спецификой развития, в первую очередь, крупной моторики. Они неловки и неуклюжи. Темп деятельности часто бывает невысо­ким, а на фоне утомления целенаправленность деятельности снижается. Среди особенностей развития когнитивной сферы следует отметить зна­чительно более успешное выполнение заданий невербального характера (порой превышающее средневозрастные показатели) по сравнению с зада­ниями вербального и вербально-логического плана. Затруднено понима­ние сложных речевых конструкций, все виды словообразования, актив­ный словарь невелик, затруднен поиск обобщающих слов. В речи часто встречаются смысловые замены (вербальные парафазии), затруднено понимание сложных пространственных, пространственно-временных, причинно-следственных лингвистических конструкций. Дети могут проявлять не­уверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловлен­ные сложившимся стереотипом неуспешности. Именно у этих детей часто проявляются невротические знаки (тики, энурез, заикание и т.п.). С точки зрения специфики профиля функциональной ассиметрии при этом вари­анте отклоняющегося развития чаще всего встречается смешанная или неустоявшаяся латерализация, то есть знаки атипичного развития.

В соматическом отношении дети этой категории также довольно небла­гополучны: в анамнезе часто отмечается наличие аллергических реакций, дизбактериозы кишечника, проявления респираторного аллергоза (в частно­сти, бронхиальной астмы), а также выраженное своеобразие последователь­ности развития двигательных навыков до года, обусловленное, как прави­ло, неврологическими причинами.

С точки зрения специфики формирования базовых предпосылок (состав­ляющих) психического развития описываемый тип характеризуется, в пер­вую очередь выраженной несформированностью пространственных представ­лений. Причем, если в случае парциальной несформированности ВПФ пре­имущественно регуляторного компонента деятельности (предыдущий описанный тип) мы также говорили о несформированности вербального звена, то при порой кажущейся сходной картине речевых проблем у детей данной категории наблюдается несформированность даже наиболее простых уровней овладения пространством. В некоторых случаях можно говорить даже о несформированности схемы тела и лица уже в вертикальной плос­кости: на уровне «выше - ниже» (см. раздел 3.3.3.), не говоря уже о труд­ностях анализа пространственных взаимоотношений внешних по отношению к телу объектов как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

То есть можно говорить о том, что несформированными являются метричес­кие и координатные представления. Понятно, что все последующие уровни пространственных представлений оказываются «в дефиците», недосформированными. Как мы уже говорили, это вероятнее всего может иметь тесную связь со смещением сроков и нарушенной последовательностью раннего моторного развития в онтогенезе вследствие нарушения нейробиологического функционирования ЦНС.

При этом уровни базальной аффективной регуляции эмоций и форми­рование произвольных механизмов деятельности могут отставать во време­ни, не совпадать с онтогенетической программой развития в целом и иметь ту или иную неярко выраженную специфику. Примером развития этих базовых составляющих могут служить описанные выше трудности регуля­ции собственного поведения на фоне утомления или в стрессогенной ситу­ации. Особенности аффективно-эмоционального развития (робость, боязли­вость, неуверенность в сложных ситуациях) могут свидетельствовать о не­выраженной гипофункции 3-го, 4-го уровней.

Из вышеизложенного следует, что основным направлением развивающей или коррекционной работы должно стать формирование пространственных представлений в соответствии с принципом замещающего онтогенеза, то есть выстраивание пространственных представлений, начиная с самых элемен­тарных уровней работы с телом. Безусловно, таким детям показана и мо­торная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе (и, соот­ветственно, отслеживание динамики этой работы специалистом с нейропси-хологической специализацией). И только по достижении определенной динамики развития рекомендуется подключение собственно логопедической работы (Такая последовательность проведения коррекционных мероприятий возможна лишь в случае работы с детьми младшего дошкольного возраста, когда имеется достаточный запас времени. При работе с детьми более старшего возраста необходимо говорить о параллельном проведении психологических и логопедических коррекционных занятий). Кроме того, предполагается работа по гармонизации уровней аф­фективной регуляции, в основном в рамках специально выстроенной про­граммы групповой (игровой) психотерапии.

Значительная представленность в этой группе детей со специфически­ми особенностями непосредственно функциональной организации мозговой деятельности (неустоявшаяся или смешанная латерализация, семейное или латентное левшество, иные знаки атипичного развития) требует чрезвычайно осторожного подхода к применению лекарственных препаратов и медикаментозной терапии в целом.

Прогноз развития детей представляется благоприятным в том случае, когда правильно построен «сценарий» работы (адекватная последователь­ность подключения специалистов в работу с ребенком), а сама работа начи­нается относительно рано, то есть создается прочная основа для овладения соответствующими образовательными программами. Очень важным факто­ром безусловно является общий эмоциональный фон.

При неблагоприятном стечении обстоятельств возможна девиация раз­вития по двум направлениям:

1. Нарастание с возрастом проблем, связанных с недостаточностью операциональной стороны мыслительной деятельности, гностических функций, в особенности фонематического восприятия, мнестических функций. Утяжеляет ситуацию и недостаточное в сравнении с условно нормативными возрастными показателями формирование произвольной регуляции собственной деятельности. Все это обусловливает все большее рассогласование между условно нормативными возрастными параметрами и показателями развития высших форм логического мышления ребенка, то есть фактически определяет утяжеление состояния до парциальной несформированности смешанного типа, а в некоторых случаях возможна дальнейшая девиация состояния в сторону социально обусловленных форм тотального недоразвития - олигофреноподобного синдрома.

2. Девиация состояния в сторону группы асинхронного развития (раз­личные варианты дисгармоничного развития), то есть нарастание поведен­ческих реакций вплоть до патохарактерологических реакций, которые вна­чале носят компенсаторный характер, а в более старшем возрасте приводят к патологическому формированию личности в целом.

Основными являются: в первую очередь - логопедический диагноз (пре­имущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженнос­ти); медицинский диагноз - «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне». В школьном возрасте этим детям ставятся такие диагнозы, как «дисграфия и/или дислексия на фоне некомпенсированного общего недоразвития речи». Кроме того, часто неврологами диагностирует­ся неврозоподобный синдром (его астенический или астено-невротический варианты). В соответствии с современной классификацией психических расстройств детского возраста (МКБ-10) могут быть поставлены такие диагнозы (без конкретизации) как «специфические расстройства речи» - (F80), «специфические расстройства развития учебных навыков» - (F81) [25,26].

Назначение ведущего специалиста зависит от возраста ребенка и выра­женности речевых нарушений. Соответственно, ведущим специалистом мо­жет быть либо логопед, либо (на первом этапе коррекционной работы) пси­холог (нейропсихолог). Часто оба эти специалиста могут рассматриваться в качестве ведущих.

Парциальная несформированность смешанного типа часто представ­ляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформи-рованностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития. Это са­мая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей. И в табличном варианте описания этого типа развития (Приложение 1), и в данном разделе мы постарались привлечь весь накопленный опыт диаг­ностической работы и данные наблюдений более чем 20-летней собственной диагностической практики.

Для детей, относимых нами к этому типу развития, характерны доста­точно низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение актив­ности, ориентировочных реакций. При этом наличие знаков атипичного развития неспецифично, хотя и усугубляет проблемы ребенка, а выражен­ные последствия органического поражения ЦНС отрицательно сказывают­ся как на показателях темпа деятельности, так и на характеристиках ра­ботоспособности. Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импульсивность как в общем рисунке поведения, так и при вы­полнении предлагаемых заданий.

В ситуации обследования эти дети обычно адекватны в поведении, но быстро устают, теряют интерес, критичность к результатам своей деятель­ности может быть снижена, а процесс обучения новым видам деятельности и перенос их на аналогичный материал замедлен. В связи с этим в конце продолжительного по времени обследования они могут начать демонстриро­вать феномены, как две капли воды похожие на особенности детей с тоталь­ным недоразвитием. Это накладывает особые ограничения как на продол­жительность диагностического обследования таких детей, так и на непосред­ственно используемый методический аппарат.

Среди особенностей когнитивного развития в первую очередь следует отметить недостаточность операциональной стороны мыслительной деятель­ности (в том числе параметров внимания). Наблюдается также недостаточ­ность отдельных звеньев ВПФ: гностических функций, в особенности фоне­матического восприятия, мнестических функций, речемыслительной деятель­ности. Отмечается также несформированность пространственных представлений, трудности понимания относительно сложных речевых конструкций. Все это и обусловливает несформированность даже простых форм логического мышления, что имеет своим результатом трудности работы с невербальным материалом, в том числе на наглядно-действенном уровне. Причем следует отметить, что состояние детей (уровень психической актив­ности в целом) может колебаться в зависимости от метеорологических из­менений, фаз луны и т.п., что может не только ухудшать результативность выполнения заданий, но порой и способствовать ее улучшению. Такие ко­лебания состояния свидетельствуют о неустойчивости нейродинамических ха­рактеристик.

В школьном возрасте дети привыкают к неуспехам и у них начинают формироваться компенсаторные личностные и поведенческие реакции в виде заниженной самооценки, тревожности, протестных форм поведения.

Если рассматривать особенности произвольной психической активности как одну из базовых составляющих психической деятельности в целом, то можно сказать, что для этого типа характерным является то, что произволь­ность высших психических функций и произвольная эмоциональная регу­ляция поведения не столько выражение незрелы, сколько нестойки при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне.

К этому типу развития относятся и такие смешанные варианты, при которых в равной степени отмечается как несформированность регуляторного характера, так и недостаточность овладения пространственными пред­ставлениями.

Пространственные представления, как уже говорилось, сформированы недостаточно (часто на уровне анализа «от тела»), или отмечаются их нестойкость, трудности актуализации имеющихся представлений. В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги, выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространствен­но-временных и, как следствие, причинно-следственных отношений, что говорит о недостаточности развития 3-го и 4-го уровней (вербального и квазипространственного - лингвистического) формирования пространственных представлений. Анализ базовых аффективных регуляций показывает относительную пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей слабости нейродинамических ха­рактеристик. В грубых случаях наблюдается как гипо-, так и гиперфункция 3-го и 4-го уровней и общая диспропорциональность всей уровневой системы эмоциональной регуляции.

Касаясь особенностей проведения коррекционных мероприятий, особое внимание следует обратить на работу по повышению общего уровня актив­ности и продуктивной работоспособности, которая должна предшествовать началу собственно психолого-педагогической коррекции. Здесь чаще всего необходима помощь не только врача-невролога, но и педиатра, гомеопата, назначение неспецифической витаминотерапии, общеукрепляющих и режим­ных мероприятий, разумная дозировка нагрузок и т.п. Трудно себе предста­вить, что без этих мер, только нагружая ребенка дополнительными коррек-ционными занятиями, пусть даже в игровой или двигательной форме, мы сможем помочь ему преодолеть имеющиеся трудности (особенно учитывая личностное отношение этих детей к собственной неуспешности). Из показан­ных видов специальной помощи (Приложение 1) ни один из них не может считаться лишним.

Такая «коррекционная нагрузка» на ребенка возможна лишь в той ситуации, когда работа всех специалистов будет согласованной. В большин­стве случаев имеет смысл говорить об интегрированном варианте коррекционной работы, включающем в себя в том числе и психотерапевтические элементы, так как занятия по всем «направлениям» с разными специалис­тами часто оказываются непомерно «нагрузочными».

Если все замечания относительно особенностей оказания помощи этой группе детей учтены, а сама работа начата не позднее 7,5-8-летнего возра­ста, то можно предполагать, с одной стороны, невысокую динамику разви­тия ребенка в целом, а с другой - прогноз дальнейшего развития можно оценивать как достаточно благоприятный. В противном случае (при позднем обращении к специалистам) вполне возможна девиация развития в сторо­ну тотального недоразвития, часто осложненного личностной дисгармони­ей и нарушениями поведения. При этом, помимо нарастания проблем обу­чения, будет резко сужаться сфера интересов ребенка, уплощаться эмоциональные реакции.

Социальная ситуация развития может вносить как положительные, так и отрицательные «коррективы» в развитие ребенка. В случае неблагопри­ятных условий (неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низкий социальный уровень семьи и т.п.) часто приходится с сожалением констатировать, что ребенку, которого можно было «вытянуть» при раннем (в возрасте 5-7 лет) вмешательстве, приходится выносить такой диагноз, как «социально обусловленное тотальное недоразвитие».

Диагнозы других специалистов: «задержка психоречевого развития», «ЗПР церебрально-органического генеза», «специфические задержки развития» - (315.0-315.9) (МКБ-9), «неврозоподобный (астенический) синдром», «специфические расстройства учебных навыков» - (F81) (МКБ-10), «диз-графия», «дислексия» и т.п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте ошибочно ставится диагноз «легкая умственная отсталость» - (F70) (МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи. В то же время в возрасте старше 9-10-ти лет, особенно при выраженной социальной «неблагополучности» развития, вполне правомерно может быть поставлен диагноз «олигофреноподобный синдром».