A. Показания к назначению ААП

Заместитель генерального директора Генеральный Директор ФГБУ

по научно-лечебной работе д.м.н. «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова»

М.А. Карпенко _____________ академик РАМН

« » _____2016г. Е.В. Шляхто ______________

« » _____2016г.

__________________________________________________________________

ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Институт перинатологии и педиатрии

Федеральный специализированный

перинатальный центр

Протокол ведения пациенток с желудочковыми аритмиями без структурных изменений сердца во время беременности, родов и раннего послеродового период

Протокол утвержден на заседании № 5 научно-клинического совета ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России 11.12.2015г.

Санкт-Петербург

2016г

Список сокращений

ААП – антиаритмический препарат

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

β-АБ – β-адреноблокаторы

ВНС – вегетативная нервная система

ЕРП – естественные родовые пути

ЖА – желудочковая аритмия, желудочковые аритмии

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ЖЭК – желудочковый эктопический комплекс

ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КФК-МВ – креатинфосфокиназа МВ

ЛЖ – левый желудочек

ММ ЭКГ – многосуточное мониторирование ЭКГ

РЧКА – радичастотная катетерная аблация

Са – кальций

СЗРП - синдром задержки развития плода

ССС – сердечно-сосудистая система

СРБ – с реактивный белок

ТТГ – тиреотропный гормон

УИР – ускоренный идиовентрикулярный ритм

ФВ – фракция выброса

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФН – физическая нагрузка

ХМ – холтеровское мониторирование

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма (электрокардиографический)

ЭХО КГ –- эхокардиография

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол предназначен для использования в консультативно-диагностическом отделении, отделении патологии беременности, родильном, послеродовом отделении ФСПЦ ФГБУ "СЗФМИЦ" МЗ РФ.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Цель протокола: оптимизация тактики ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у пациенток с ЖА для повышения качества оказания медицинской помощи.

Протокол разработан на основе международных и российских рекомендаций, доказательных данных по диагностике и лечению ЖА при беременности.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

Шкала оценки убедительности доказательств

A - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
B - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
C- достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации
E - веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение сердечного ритма - это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе сердца.

Основными направлениями в ведении пациенток с нарушением ритма сердца являются диагностика возможных заболеваний ССС, бронхолегочной системы, предшествующих беременности, дисфункции щитовидной железы, электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих расстройствам ритма сердца, с целью их последующей коррекции.

Необходимо устранить факторы, вызывающие аритмию: употребление алкоголя, никотина, кофеина; целесообразна коррекция психоэмоцианальныхпсихоэмоциональных перегрузок, направленных на уменьшения ощущений беспокойства, тревоги, страха. Во многих случаях выполнение выше перечисленных мер оказывается достаточным для купирования ряда аритмий либо существенного снижения степени их клинических проявлений.

Известно, что большинство антиаритмических препаратов токсичны для плода, особенно в первом триместре беременности (тератогенное действие), хотя развитие других побочных эффектов при их приеме сохраняется и в более поздние сроки беременности.

В связи с отсутствием в России классификации лекарственных средств, по критериям безопасности для плода, целесообразно руководствоваться принятой в США классификацией, которая рекомендована FDA. В ней выделяют 5 категорий лекарственных средств (Таблица 2).

Таблица 2.Классификация антиаритмических лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002; модификация ESC, 2011)

Категории Определение Антиаритмические препараты
Категория А Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода  
Категория В Риск не доказан. По результатам рандомизированных контролируемых исследований у беременных фетотоксичность препарата не выявлена, но в эксперименте токсическое действие описано или по результатам эксперимента фетотоксичность не наблюдалась, но исследований у беременных не проводилось. Риск фетотоксичности есть, но он незначителен. Лидокаин, соталол, ацебутолол
Категория С Риск не может быть адекватно оценен. Фетотоксичность препарата не была исследована в рандомизированных, контролируемых исследованиях или в экспериментах показано токсическое действие препарата. Потенциальный эффект препарата превышает риск фетотоксичности. Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, флекаинид, пропафенон, пропранолол, метопролол, ибутилид, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин.
Категория D В экспериментальных клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случаях неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А, В, С. Фенитоин, амиодарон, атенолол
Категория Х Опасное для плода средство: негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.  

Для достижения цели протокол предлагает:

I. Спектр диагностических мероприятий для исключения структурной патологии сердца у беременных.

II. Методики для оценки вклада автономной регуляции сердца в аритмогенез.

III. Методики для выявления тревожных и тревожно-депрессивных невротических расстройств, личностных особенностей.

IV. Лечебные мероприятия у беременных с ЖА без структурной патологии сердца:

а. выбор ААП согласно данным пробы с физической нагрузкой;

б. с учетом наличия или отсутствия тревожно-депрессивных невротических расстройств.

V. Рекомендации по способу родоразрешения у беременных с ЖА без структурной патологии сердца.

VI. Ведение пациенток с ЖА без структурной патологии сердца в раннем послеродовом периоде.

I. Спектр диагностических мероприятий для выявления структурной патологии сердца у беременных с ЖА

При выявлении ЖА у беременных: жалобы на перебои/сердцебиения; неритмичный пульс при осмотре и аускультации, регистрация ЖА на ЭКГ покоя, синкопальные и пресинкопальные состояния.

1. ЭКГ (класс А)

2. ЭКГ по специальным протоколам (класс В) - ЭКГ высокого разрешения – для выявления/исключения АДПЖ, синдрома Бругада (Однократно в НИЛ электрокардиологии).

3. ХМ ЭКГ (класс В)

· Качественная оценка предполагает описательную характеристику – наличие одиночных, парных ЖЭК, мономорфных и полиморфных; УИР; пароксизмов неустойчивой/устойчивой ЖТ.

· Количественная оценка – классификация R.J. Myerburg c соавт., 1984, 2001.

· Устойчивая и неустойчивая ЖТ, гемодинамически значимые – показание к госпитализации в специализированное отделение (обсуждение РЧКА, имплантации ИКД).

4. ММ ЭКГ (класс С) – в том числе с телеметрическим контролем, показано при выявлении ЖА в патологическом количестве (более 30 в час) и/или парных желудочковых эктопических комплексов, пароксизмов ЖТ, УИР, для выявления вариабельности ЖА, связи с физической и эмоциональной нагрузкой.

5. Эхокардиография (класс А) – для выявления структурных изменений сердца, нарушений гемодинамики, в том числе с оценкой критериев АДПЖ (2D-эхокардиография):

А) Большие критерии

· Регионарная акинезия, дискинезия или аневризма + один из следующих критериев (позднедиастолических)

- PLAX RVOT ≥ 32 (коррегированный к размеру тела [PLAX/BSA] ≥ 19 мм/мм²)

- PSAX RVOT ≥ 36 мм (коррегированный к размеру тела [PSAX/BSA] ≥ 21 мм/мм²)

- или фракционное изменение площади ≤ 33%

Б) Малые критерии

· регионарная акинезия или дискинезия + один из следующих критериев (позднедиастолических)

- PLAX RVOT ≥ 29 до ≤ 32 мм (коррегированный к размеру тела [PLAX/BSA] ≥ 16 до 19 мм/мм²)

- PSAX RVOT ≥ 32 до ≤ 36 мм (коррегированный к размеру тела [PSAX/BSA] ≥ 18 до ≤ 21 мм/мм²)

- или фракционное изменение площади ≥ 33% до ≤ 40%

6. Проба с ФН (класс В) – Проба проводится для уточнения вклада отделов ВНС в аритмогенез. В 1-м триместре используется протокол Брюса (до достижения субмаксимальной ЧСС), со 2-го триместра используется модифицированный протокол Брюса. Проба проводится при отсутствии акушерских противопоказаний.

7. Лабораторные показатели: креатинин, СРБ , калий, ТТГ (класс В) - для выявления сопутствующей патологии, которая может спровоцировать ЖА.

При обнаружении структурных заболеваний сердца (врожденных и приобретенных пороков, кардиомиопатий, систолической дисфункции ЛЖ (с фракцией выброса <45%)), каналопатий, а также сопутствующих заболеваний (дисгормональные и др.) – лечение согласно существующим рекомендациям.

II. Методики для оценки вклада автономной регуляции сердца в аритмогенез

А. ХМ (класс В)

Б. Проба с ФН (класс В)

III. Методики для выявления тревожных и тревожно-депрессивных невротических расстройств, личностных особенностей и нарушений отношения к беременности *

1. психодиагностика – психологическое тестирование,

2. ментальные стресс-тесты

3. консультация психолога/психотерапевта (класс С)

* Валидны, представлены в виде приложения.

IV. Лечебные мероприятия при ЖА без структурной патологии сердца.

ЖЭ (одиночные, парные, моно-, полиморфные ЖЭК), одно из наиболее часто диагностируемых у беременных нарушений ритма сердца, в том числе пароксизмы неустойчивой ЖТ и УИР. У многих из них она протекает бессимптомно и определяется только при случайной/плановой регистрации ЭКГ или при ХМ. Однако у части пациенток экстрасистолия может проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и беспокойством. Выявление (и устранение) патологических факторов, способствующих развитию нарушений ритма сердца, коррекция психоэмоциoнальногопсихоэмоционального статуса позволяют нивелировать или в значительной степени уменьшить субъективные ощущения, что часто снимает необходимость медикаментозной ААТ.

Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных β-АБ, показано в редких случаях плохой субъективной переносимости экстрасистолии и у беременных с симпатозависимой желудочковой экстрасистолией, в сочетании с дисфункцией ЛЖ (потенциально опасная ЖА), и только начиная со второго триместра беременности!

Тактика ведения пациентки с ЖА и структурно нормальным сердцем будет зависеть не только от наличия или отсутствия аритмии, но и от преобладания в аритмогенезе того или иного отдела ВНС. В случае выявления вагозависимых ЖА следует применять соталол (учитывая его свойства как ААП 3-го класса) под контролем ЧСС и АД:

- соталол в начальной дозировке 40 мг 2-3 раза в /сутдень, максимальная доза 200 мг/сут.; (класс С).

Контроль безопасности и эффективности ААП желательно проводить с помощью ММ ЭКГ.

РЧКА показана в случае неэффективности/невозможности консервативной терапии или приоритетном выборе пациента метода антиаритмического лечения, с использованием средств максимальной защиты плода (в том числе под контролем ЭХО КГ), по возможности во II триместре беременности (класс С).

A. Показания к назначению ААП

1. Нет симптомов, связанных с ЖА (класс С)

2. Симптомы, связанные с ЖА, не нарушающие обычную ежедневную активность пациента (класс С)

3. симптомы, связанные с ЖА, нарушающие обычную ежедневную активность пациентки (класс С)

4. симптомы, связанные с ЖА, при которых обычная ежедневная активность пациентки не возможна (класс А)

Оценка безопасности β-АБ

- Метопролола тартрат/сукцинат в минимальных терапевтических дозах с титрацией под контролем ЧСС и АД (класс А) (начальные дозы 12,5 -25 мг метопролола сукцината 1 раз в день, метопролола тартрата 2 раза в день.

- При применении метопролола тартрата/сукцината более 100 мг/сут - контроль допплерометрии для оценки маточно-плацентарного кровотока, ЧСС плода, исключение СЗРП, каждые 7-10 дней (класс С)

- Бисопролола гемифумарат/фумарат в начальной дозе 2,5 мг/сут, максимальная дозировка 10 мг/сут. (класс С)

- При отрицательной динамике со стороны плода уменьшение дозировки, замена ААП:

- соталол в начальной дозировке 40 мг 2-3 раза в /сутки, максимальная доза 200 мг/сут.; (класс С)

- пропафенон в начальной дозировке 150 мг * 3 раза в суткир/д; (класс С)

- либо необходимость консилиума по вопросу досрочного родоразрешения. (класс С)

Назначение амиодарона при ЖА без структурных поражений сердца не показано, однако в случае назначения амиодарона в другом медицинском учреждении, его отмена возможна только после обсуждения на консилиуме.