На обработку персональных данных. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

Я, ________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

«______» ____________ _________года рождения,

Документ, удостоверяющий личность _________________________________

Серия _______номер ___________________Дата выдачи « »____________________ г.

кем выдан ___________________________________________________________________

Адрес регистрации:_____________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных»

даю согласие ____________________________________________________________________,

( наименование органа социальной защиты – далее оператор)

на обработку моих персональных данных с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя _______________ ___________________ _____________

(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)

Согласие заявителя зарегистрировано __________________________________________________________

(дата, номер регистрации)

Принял _______________ ____________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия. инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)